2019版上交版压力性损伤

压力性损伤定义压力性损伤分期压力性损伤的预防压力性损伤的处理压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。剪切力危害大！这是一个病因性描述。由于诊断或治疗需要使用相关器械导致的压力损伤，通常这种损伤的形状和器械一致。此类损伤可以使用压力性损伤分期系统进行分期。1期2期3期4期不可分期Unstageable深部组织损伤（DeepTissueInjury）1期压力性损伤在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）可以直接看见或触及骨头/肌腱全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。深部组织损伤（Deeptissueinjury)进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。此期伤口可能迅速发展，暴漏组织损伤的实际程度或可能自行缓解而不出现组织缺失。大部分的专家也认为该期损伤不可用于描述血管性、外伤性、神经性伤口和皮肤。压力性损伤风险评估！研究表明，应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法。目前临床上较为常用的压疮评估量表有Braden量表、Norton量表（老年人）和Waterlow量表（成人和矫形外科）等使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。（推荐意见=A）与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。（推荐意见=A）Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法。（推荐意见=A）项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。评分内容1分2分3分4分感觉完全受损非常受损轻微受损无受损潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动度卧床不起局限于椅偶尔行走经常行走活动能力完全不能非常受限轻微受限不受限摩擦力和剪切力有潜在危险无体形/身高肥胖消瘦偏瘦/偏胖标准超过标准体重的30%或更多低于标准体重20%标准体重+-10%~20%皮肤类型水肿皮肤增厚变粗糙干燥正常皮下有过多的液体积聚表皮水分丢失增加且角质增多皮肤缺乏水分或油脂，有明显褶皱、皮屑或痒痕无论怎样进行风险评估的结构化处理，临床判断都是最重要的。1尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8小时），以鉴别有压疮风险患者。（SOE=C；SOR=）2使用指压法或透明压板法，来评估皮肤是否可变白。（SOE=C；SOR=）•指压法——将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况；•透明压板法——使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明压板之下的皮肤有变白现象。3对肤色较深的患者进行皮肤评估时，要优先评估：•皮温•水肿•受检组织相对于周围组织硬度的改变。（SOE=B；SOR=）4由于并非总能在颜色较深的皮肤上发现红斑，所以对于肤色较深者来说，局限热感，水肿，受检组织相对于周围组织硬度的改变（如硬结/硬化）是早期压疮所致皮损的重要指标。5对易于发生体液移动和/或表现出局部/全身水肿的患者，在皮肤-器械接触区域进行更为频繁的皮肤评估（每天二次以上）。（SOE=C；SOR=）6体液容量状况的变化，或低白蛋白血症，可导致局部或全身水肿，导致原本贴合良好的医疗器械对皮肤施加压力，导致压疮形成[5]。7医疗器械下方和周围受压的皮肤1.保持皮肤清洁干燥。（SOE=C；SOR=）。2.使用pH值平衡的皮肤清洗剂。（SOE=C；SOR=）。3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。（SOE=C；SOR=）。摩擦性按摩不仅很痛，而且可导致轻微组织损伤，或引发炎性反应，对体弱老者尤其如此。4.失禁患者排便后及时地清洗皮肤（SOE=C；SOR=）。5.使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮损伤风险。（SOE=C；SOR=）。注意：潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险。误区1：使用爽身粉误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂误区3：使用烤灯考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮。（SOE=B；SOR=）预防性敷料破损，移位，松动或过湿，则予以更换。（SOE=C；SOR=）使用预防性敷料时，仍需要对皮肤进行定期的全面评估，因此敷料的设计要有利于定期皮肤评估（即：软硅酮有边型敷料，容易揭开进行常规皮肤检查，而不会造成粘胶损伤或其他皮肤损伤）1.经评估有营养不良风险且存在压疮成人，提供30至35Kcal/kg体重的热量。（SOE=C；SOR=）。2.经评估有压疮风险或已有压疮的患者，每日提供和鼓励其摄入足够的液体，该操作须与患者的合并疾病及治疗目标一致。（SOE=C；SOR=）3.为脱水、体温升高、呕吐、大汗、腹泻或伤口重度渗出的患者额外提供液体。（SOE=C；SOR=）。体液可作为维生素、矿物质、葡萄糖及其他营养素的溶剂，且在体内转运营养素和废物。营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。补充血浆、白蛋白。体位变换技术1.通过体位变换来解除压力或使压力再分布。（SOE=C；SOR=）。当为患者选择一个特定体位时，重要一点是要评估一下这样做是否确实使压力解除或使其再分布。体位变换技术2.摆放体位时避免使有指压不变白红斑的骨隆突处受压。（SOE=C；SOR=）。指压不变白红斑是压疮损伤的早期表现。若摆放体位时直接将已有指压不变白红斑成为着力点，压力和/或剪切力将继续进一步阻塞皮肤血供，因此使损伤进一步恶化，并导致更为严重的压疮形成。体位变换技术3.让皮肤免受压力和剪切力的作用。（SOE=C；SOR=）3.1.进行人工辅助，以降低摩擦力和剪切力。体位变换时，抬举而不要拖动患者（SOE=C；SOR=）大多数情况下可使用抬举床单等简易装备。应贯彻安全人为操作原则，确保患者及医护人员双方的安全。3.2.若患者需要完全式辅助装置来移动位置，则使用“分腿式吊带机械抬高装置”（若有此设备可供使用），将患者搬运至轮椅内或床旁椅内。搬运后立即去除悬吊装置。（SOE=C；SOR=）。3.3.移动装置和操作装置使用完毕后，勿将其留在原处；除非设备的特定设计目的正是在此。（SOE=C；SOR=）。体位变换技术4.避免将患者直接放置在医疗器械上，如管路，引流设备或其他异物上。（SOE=C；SOR=）。5.不要让患者留在便盆上过久。（SOE=C；SOR=）卧床患者体位管理1.使用30°倾斜侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），或俯卧位若患者能够耐受且其医疗状态允许。（SOE=C；SOR=）1.1.鼓励可自行摆放体位的患者采取30°至40°侧卧，或平卧若无禁忌。（SOE=C；SOR=）1.2.避免使压力加大的躺卧姿势，如90°侧卧位，或半坐卧位。（SOE=C；SOR=）由Guttmann1955年首次提出，现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用。受压部位所承受的压力是体重的1/2(根据:压力=体重*sin30°)。卧床患者体位管理2.对于卧床患者，将床头抬高角度限制于30°内，除非有医疗禁忌症，或出于进食或消化因素考虑。（SOE=C；SOR=）抬高床头可能是必要的医疗措施，以帮助呼吸和/或防止误吸及呼吸机相关性肺炎。上述情况下，推荐采用半坐卧体位[8]。患者的体位摆放及其支撑情况应避免身体下滑而形成剪切力。2.1.若有必要在床上坐起，避免抬高床头或低头垂肩倚靠，这种姿势会对骶部和尾骨形成压力和剪切力。抬高床头不超过30°，用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低。若有骶部/尾部或坐骨压疮的患者有必要坐在椅子上，要把坐姿次数限制在每天三次，每次最多60分钟。咨询坐姿专家，求得合适的坐位表面和/或摆放体位技术，以避免或尽可能减轻压疮所受压力。（SOE=C；SOR=）通过体位变换预防足跟压疮1.确保足跟不和床面接触。（SOE=C；SOR=）1.1.使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR=）2.膝关节应呈轻度（5°至10°）屈曲。（SOE=C；SOR=）间接证据表明，膝关节过伸有可能导致腘静脉的阻塞，这会诱发患者发生深静脉血栓（DVT）。3.避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位。（SOE=C；SOR=）3.1.使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起。（SOE=B；SOR=）5.定期去除足跟托起装置，来评估皮肤的完整性。（SOE=C；SOR=）体位装置不应使用下列“器械”来抬高足跟：•合成羊皮垫；•纸板，环形或圈形器械；•静脉输液袋；•充水手套。（SOE=C；SOR=）上述所有产品经显示均有缺陷。天然羊皮垫可能有助于预防压疮。（SOE=B；SOR=）压疮的部位、大小、分期组织形态、气味渗出液量、潜行隧道有无存在感染周围皮肤情况疼痛？病人一般情况及基础疾病都需要做记录．一般性描述与记录伤口的部位、形状、颜色、范围及深度，如骶尾部、不规则形、黑黄红混合型伤口、范围15cm×15cm×4cm钟表式描述及记录伤口渗出液的描述性状（血性、浆液性、脓性），颜色（黑色、红色、黄色、绿色等），气味（腥臭、恶臭、腐臭），量（少、中、大量）：24小时伤口渗出液量小于5ml为少量，5~10ml为中量