24多器官功能障碍综合征MODS

多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)中山大学附属一院急诊科李玉杰第一部分定义概念及其演变定义指严重创伤、严重感染、大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原发病发生24小时后，同时或序贯发生两个或以上脏器功能障碍以至衰竭，不能维持内环境稳定的临床综合征多个脏器衰竭=MODS?慢性病终末期出现脏器功能衰竭病因学不相关的疾病同时发生脏器功能衰竭单一器官衰竭循环系统：休克急性肾衰竭急性呼吸衰竭*疾病过程中，功能最脆弱的器官最早发生衰竭，临床医学的进步，对单一器官衰竭的救治积累了经验。*新的挑战多器官衰竭：命名的演变1973Tilney18例腹主动脉瘤破裂，手术成功，病情稳定后不久出现肾衰竭，全身感染，心、肺、肝、胃肠、胰腺、CNS衰竭sequntialsystemfailure序贯性系统衰竭TilneyNL,etal.AnunSurg,1973,178(1):117演变（2）1975Baue1.结肠切除术吻合口瘘，急性腹膜炎尸检：肝坏死、肾小管坏死、肾上腺溶解、肺炎和肺纤维化等损害2.急性重症胰腺炎胸腔积液、肺炎、肾小管坏死、肝坏死、胃肠道溃疡等损害3.二尖瓣和主动脉瓣置换术动脉炎、肺水肿、肝坏死、肾衰竭、脾淤血multipleprogressiveorsequentialsystemfailure进行性或序贯性多系统衰竭，70年代综合征BaueAE,etal.ArchSurg,1975,110(2):779演变（3）1977Eiseman不同原发疾病导致的多个器官相继发生功能衰竭的综合征multipleorganfailure,MOF多器官功能衰竭概念和诊断标准EisemanB,etal.SurgGynecolObstet,1977,144(5):323演变（4）1989Bone感染引起的全身反应sepsissyndrome全身感染综合征揭示了MOF发病过程中的病理生理特征BoneRC,etal.CritCareMed,1989,17(3):387MODS*1991ACCP/SCCMMODS动态，演变，连续dysfunctionfailure终末期早期干预SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)全身炎性反应综合征*1995全国危重病急救医学会议MODS病情分期诊断，严重程度评分损伤应激SIRSMODSMOF注意点1.原发的致病因素是急性的，继发的受损器官远离原发损害部位2.原发损害和MODS有时间间隔（24hr）3.受损器官原来功能基本正常4.各受损器官功能损害程度可以不同步第二部分发病机制失控的炎性反应多种因素感染性严重感染非感染性创伤，烧伤，休克，胰腺炎，再灌注损伤等SIRS失控的SIRSMODS细胞因子和炎性介质的过度释放免疫细胞:嗜中性细胞,巨噬细胞,内皮细胞细胞因子:TNF-α,IL-1,IL-6,IL-8,PAF炎性介质:补体激活产物C5a,白三烯,氧自由基,脂过氧化物,环氧化酶产物,蛋白水解酶,缓激肽,组织胺,5HTSIRS：诱导阶段，细胞因子合成阶段，细胞因子级联反应阶段继发性炎性介质导致细胞损伤（细胞膜和细胞器损害，血管损伤）肠道细菌和内毒素的移位生理环境：细菌库，内毒素库免疫器官：淋巴细胞，淋巴结，枯否细胞肠缺血、缺氧、再灌注损伤、营养障碍屏障功能减弱,免疫功能抑制细菌和内毒素经肠壁/门静脉/肝进入体循环刺激有关免疫组织释放细胞因子和炎性介质“始动器官”“扩增器”微循环障碍与缺血再灌注创伤,出血,感染休克微循环障碍内毒素,细胞因子,炎症介质,再灌注（氧自由基）交感神经/缓激肽失衡血管扩张血管活性物质,酸中毒通透性增强红细胞刚性增加聚集白细胞数量增加,活性增强内皮细胞损害,黏附分子表达增强黏附微循环阻塞细胞代谢障碍中心环节能量合成/消耗失衡*PG，腺苷，组胺，缓激肽，NO血管扩张低灌注，缺氧酸中毒ATP合成障碍*神经内分泌改变儿茶酚胺，皮质激素，胰高糖素，IR高分解代谢蛋白质消耗体重降低，贫血，水肿，淋巴细胞和免疫球蛋白水平下降心、肺、肝、肾、脑功能损害凝血功能异常血液系统：靶器官和病理基础组织损伤III+VIILPS,TNF-α,IL-1直接激活内皮损伤，胶原暴露EC、WBC黏附凝血功能异常/DIC微循环障碍组织器官损害细胞凋亡的异常*低灌注，再灌注，毒素，皮质激素，氧化物，自由基，HSK，炎性因子（TNF-α）等促进细胞凋亡不同研究（模型、病例、细胞）结果不同免疫细胞增加或减少不定调控细胞T细胞、巨噬细胞加速双相调节效应细胞PMN、EC延迟（炎性因子/IL-10）靶器官细胞加速器官功能障碍相关基因p53,c-myc/bcl-2自由基损伤缺血再灌注自由基生成增加消耗抗氧化剂（VC，VE）氧化、过氧化、脂质过氧化自由基连锁反应加剧蛋白、酶、膜损害CARScompensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome代偿性抗炎反应综合征炎性介质/抗炎介质失衡糖皮质激素,PGE2,PGI2,IL-4,IL-10,TGF-β抑制抗原递呈,抑制细胞因子产生免疫功能广泛受抑制,对感染高度易感MARSCARS+SIRSmixedantagonistresponsesyndrome混合性拮抗反应综合征CARS期的病人表现SIRS特征“二次打击”学说biphasicstrike/双相预激学说*首次打击严重创伤、烧伤、休克、严重感染、大手术、缺血再灌注、大量输血自稳态失衡，激活状态*二次打击感染、缺氧、组织坏死、细菌移位失控的SIRS，产生细胞因子和炎性介质激活补体、凝血、纤溶瀑布效应（cascadeeffect）MODS过程（1）同源性：病因作用下多个器官同时发生功能不全/衰竭序贯性：病因作用下，MODS发生相继出现SIRS和MODS过程（2）1.局限性炎症反应（localresponse）2.有限全身炎症反应（initialsystemicresponse）3.失控性全身炎症反应（SIRS）4.过度免疫抑制（CARS）5.失代偿性炎性反应综合征（MARS）SIRS/CARS/MARSMODSMOF第三部分临床表现临床表现原发疾病的表现受损系统器官功能障碍/衰竭的表现第四部分诊断MODS的分类原发性：明确的损伤直接引起器官功能障碍肺挫伤急性呼衰横纹肌溶解急性肾衰大量输血凝血功能障碍继发性：非损伤的直接后果与SIRS有关诊断依据*诱发因素：复苏不充分/延迟复苏，严重创伤、休克、持续存在的感染病灶，基础脏器功能失调，高龄，大量反复输血，坏死组织存留，外科意外，糖尿病，恶性肿瘤，产科意外，营养不良*SIRS，CARS，MODS，MOFSIRS1.体温T38℃/36℃2.心率HR90bpm3.呼吸R20bpm/PaCO24.3kPa(32mmHg)4.白细胞WBC12×109/L/4.0×109/L/不成熟WBC10%符合2项或以上ACCP/SCCM1991CARS外周血蛋核细胞HLA-DR表达30%炎性细胞因子释放减少Bone1997MOF呼吸功能持续使用呼吸机5天,FiO20.4肾功能Scr176.8μmol/L或升高1倍肝功能血清胆红素34.2μmol/L,ALT2倍以上消化道上消化道出血,应激性溃疡24小时输血400mLFry1980MODS和MOF（1）器官或系统功能障碍功能衰竭肺低氧血症需机械进行性ARDS呼吸支持3-5天PEEP10cmH2OFiO20.50肝血清胆红素临床黄疸34-50μmol/L胆红素AST,ALT正常2倍272μmol/L肾少尿500mL/24hr需要透析肌酐177μmol/LMODS和MOF（2）器官或系统功能障碍功能衰竭胃肠腹胀不能饮食5天应激性溃疡需输血血液PT/APTT25%DICPLT8×109/LCNS意识混乱,进行性昏迷定向力障碍心血管EF降低心血管对正性肌力CI1.5L/m2.min药物无反应Marshall评分系统（1996）脏器系统单位0分1分2分3分4分呼吸(OI)mmHg300226-300151-22576-150≤75肾脏(SCr)μmol/L≤100101-200201-350351-500≥500肝脏(血胆红素）μmol/L≤2021-6061-120121-240≥240心血管(PAR)≤10.010.1-15.015.1-20.020.1-30.0≥30.0血液(PLT)×109/L12081-12051-8021-50≤20神经系统(GCS)1513-1410-127-9≤6PAR=HR*CVP/MAP中国标准《MODS病情分期诊断及严重程度评分标准》全国危重病学术会议1995MODS中国标准（1）外周循环*无血容量不足:MAP=60mmHg;尿量=40mL/h;低血压时间持续4h以上1*无血容量不足:50mmHgMAP60mmHg;40mL/h尿量20mL/h;肢端冷或暖;无意识障碍2*无血容量不足：MAP50mmHg;尿量20mL/h;肢端湿冷或暖;多有意识恍惚3心*心动过速;体温升高1℃,心率升高15~20bpm;心肌酶正常1*心动过速;心肌酶(CPK,GOT,LDH)异常2*VT,VF,Ⅱ-ⅢA-VB,CA3MODS中国标准（2）肺*RR20~25次/min;吸空气60mmHgPaO270mmHg;OI300mmHg;P(A-a)DO2(FiO21.0):25~50mmHg;X线胸片正常(具备5项中的3项即可确诊)1*RR28次/min;吸空气50mmHgPaO260mmHg；PaCO235mmHg;200mmHgOI300mmHg;100mmHgP(A-a)DO2(FiO21.0)200mmHg;X线胸片示肺泡无实变或实变1/2肺野(具备6项中的3项即可确诊)2*呼吸窘迫,RR28次/min;吸空气PaO2≤50mmHg;PaCO245mmHg;OI200mmHg;P(A-a)DO2(FiO21.0)200mmHg;X线胸片示肺泡实变≥1/2肺野(具备6项中的3项即可确诊)3MODS中国标准（3）肾*无血容量不足:尿量=40mL/h;尿Na+、SCr正常1*无血容量不足:20mL/h尿量40mL/h;利尿剂冲击后尿量可增多;尿Na+20~30mmol/L;SCr176.8μmol/L2*无血容量不足:无尿或少尿(20mL/h持续6h以上);利尿剂冲击后尿量不增多;尿Na+40mmol/L;SCr176.8μmol/L。非少尿肾衰:尿量600mL/24h，但SCr176.8μmol/L;尿比重1.0123肝*ALT正常值2倍以上；34.2μmol/L血清总胆红素17.1μmol/L1*ALT正常值2倍以上;血清总胆红素34.2μmmol/L2*肝性脑病3MODS中国标准（4）胃肠道*腹部胀气;肠鸣音减弱1*高度腹部胀气;肠鸣音近于消失2*麻痹性肠梗阻;应激性溃疡出血(具备2项中1项者即可确诊)3凝血功能*血小板计数100×109/L;纤维蛋白原正常；PT及TT正常1*血小板计数100×109/L;纤维蛋白原≥2.0~4.0g/L;PT及TT比正常值延长3s;优球蛋白溶解试验2h;全身性出血不明显2*血小板计数100×109/L;纤维蛋白原2.0g/L;PT及TT比正常值延长3s;优球蛋白溶解试验2h;全身性出血表现明显3MODS中国标准（5）脑(修改Glasgow昏迷评分)*兴奋及嗜睡;语言呼唤能睁眼;能交谈;有定向障碍;能听从指令1*疼痛刺激能睁眼;不能交谈,语无伦次;疼痛刺激有屈曲或伸展反应2*对语言无反应;对疼痛刺激无反应3代谢*血糖3.9mmol/L或5.6mmol/L;血Na+135mmol/L或145mmol/L;pH7.33或7.451*血糖3.5mmol/L或6.5mmol/L;血Na+130mmol/L或150mmol/L;pH7.20或