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动脉导管未闭（PDA）曹柳兆赵杨勇动脉导管•胎儿期血流经肺动脉至主动脉的通道。•组成螺旋状排列的平滑肌细胞•功能性关闭（出生后10-20h）呼吸→肺血管阻力降低→血氧分压增高→前列腺素↓→产生缓激肽→平滑肌收缩→内膜增厚向腔内突入、阻断血流。•永久性闭塞（出生后4周）导管内膜纤维组织弥漫性增生，逐渐纤维化→动脉韧带。动脉导管三角•前界为左膈神经，后界为左迷走神经，下界为左肺动脉，三角内有动脉导管、左喉返神经、心浅丛。•左喉返神经由迷走神经分出，绕动脉导管下缘向上，沿食管、气管沟走形，损伤导致声音嘶哑。•动脉导管未闭是最常见的先天性心脏病之一，占12-15%，发病率女多于男，约为3:1。•动脉导管未闭可单独存在或与主动脉缩窄、室间隔缺损、法洛四联症等并存。•影响因素血氧浓度促进前列腺素抑制早产儿的动脉导管壁对于高氧的敏感度低，对于前列腺素的敏感度高，所以早产儿的动脉导管发生率高病理解剖•位置主动脉峡部与肺动脉起始处，长2-10mm，直径4-12mm。•分型管形：管径相等漏斗形：主动脉端粗，肺动脉端细窗形：短而粗动脉瘤形：中部显瘤样膨大，壁薄哑铃型：两端粗，中间细病理生理•左向右分流主动脉压力↑，肺动脉阻力↓，主动脉压力˃肺动脉，血液由主动脉→肺动脉。分流量AO和PA的压力阶差达20-70%导管粗细左心房回心血量↑→左心容量负荷↑→左心室肥厚、扩大→左心衰竭。肺血量↑→肺循环压力↑→右心负担↑→右心室肥大。病理生理•双向或逆向分流肺小动脉痉挛性收缩、继发性管壁增厚→肺循环阻力↑；肺动脉压力等于主动脉舒张压，仅收缩期分流；肺动脉压力˃主动脉→艾森门格综合征→右心衰竭。临床表现•体格检查胸骨左缘第2肋间闻及连续性机器样杂音，收缩期↑，舒张期↓，PA高压者，仅收缩期杂音或杂音消失，肺动脉瓣第二音亢进。周围血管征：四肢动脉触及水冲脉，股动脉枪击音。•心电图正常或左心室肥大。•X线检查左心缘向下延长，主动脉结突出，呈漏斗状。漏斗征是指主动脉降部呈漏斗状膨出，下方降主动脉与肺动脉相交处骤然内收。正常动脉导管未闭•超声心动图直接显示左房室增大，肺动脉分叉处与降主动脉之间有一管形通道，测得导管内径及长度。•心导管检查可以直接测定肺动脉压力、血液分流量，如果右心导管可以在肺动脉分叉处经过动脉导管直接进入降主动脉那么可以明确诊断。•升主动脉造影复杂合并畸形是否有动脉导管未闭，升主动脉造影仍是“金标准”诊断根据杂音、周围血管征，结合心电图、胸片和超声心动图，进行诊断手术治疗•适应证早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫和心力衰竭，药物治疗无效；左心容量负荷增加，肺血增多；心导管检查Qp/Qs≧1.5；•禁忌症合并严重的肺动脉高压，形成逆向分流，临床上出现明显紫绀和杵状指的患者；动脉导管未闭作为低氧饱和度入肺氧合的代偿通道，如肺动脉锁闭、法洛四联症、大动脉错位。手术方法左侧胸切口径路全麻插管左后外侧第4肋间或第5肋床●结扎术：纵行切开纵膈胸膜，置牵引线，分离迷走神经和动脉导管，暴露其上缘、下缘及后壁，绕导管套10号双线、单线各一根，行导管钳闭试验1-3min,无心率加快或血先双后单结扎扎闭导管。●钳闭术：暴露、游离导管，钽钉钉闭；●切断缝合术：导管游离、降压后，用2把导管钳钳夹动脉导管，在主动脉侧用4-0prolene线或5-0prolene线连续缝合法边切边缝，然后缝合肺动脉切缘。手术方法前胸正中切口径路全麻气管插管、体外循环适用于：1.左侧胸膜粘连重；2.结扎后再通；3.导管太粗；4.合并心内畸形一并矫治。术式：●心包外结扎术：下牵肺总动脉，切开肺动脉分叉处及左肺动脉反折，游离动脉导管左右间隙及后壁，套10号丝线结扎；●肺动脉切口内缝合法：血流降温，手指按压血流表面阻断血流，或切开肺动脉，堵住导管口，减轻术后肺损伤。鼻咽温度降至20-25度，减少血流，经肺动脉切口，用带垫片的4-0proliine双头针褥式缝合，分别从导管开口的下缘进针，上缘穿出打结缝闭。开口˃15mm，用涤纶片沿开口边缘做连续缝合缝闭。