动脉瘤介入栓塞术

浅谈动脉瘤的介入治疗颅内动脉瘤•颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起。高血压、颅内动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。流行病学特点•颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血年发生率为6-35.6/10万人，成人中未破裂动脉瘤约发生率约为1%-6%。•颅内动脉瘤多见于50-69岁年龄组，约占总发生率的2/3。•动脉瘤破裂出血的病人中约1/3在就诊前死亡，约1/3死于医院，仅1/3经治疗存活，流行病学特点•4/5位于Willis环前半部分，以颈内动脉、后交通动脉、前交通动脉者多见；脑底动脉环后半者约占1/5，发生于椎基底动脉、大脑后动脉及其分支好发部位临床表现•1.动脉瘤破裂出血症状：剧烈头痛，频繁呕吐；查体可见颈强直，Kernig征（+）；也可能出现意识障碍。二次出血多发生在第一次出血后2周内。部分病人出血可引起视力障碍。广泛脑血管将乱，会导致脑梗死发生，病人意识障碍、偏瘫，甚至死亡。临床表现•2.局灶症状：动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。脑血管痉挛脑梗死，病人可出现偏瘫，运动性或感觉性失语。巨大动脉瘤影响到视路，病人可有视力视野障碍。辅助检查•1.腰椎穿刺检查。•2.CT检查。•3.MRA及CTA检查。•4.DSA脑血管造影术。临床分级•Botterell分级（1956）•1级：清醒，有或无SAH症状。•2级：嗜睡，无明显神经功能丧失。•3级：嗜睡，神经功能丧失，可能存在颅内血肿。•4级：因血肿出现严重神经功能缺失，老年病人可能症状较轻，但合并其他脑血管疾病。•5级：去大脑强直，濒死。临床分级•Hunt&Hess分级（1968,1974）：•1级：无症状，或有轻微头痛和颈项强直。•2级：中度头痛，颈项强直，颅神经麻痹。•3级：轻度局灶神经功能缺失，嗜睡或错乱。•4级：昏迷，中-重度偏瘫，去大脑强直早期。•5级：深昏迷，去大脑强直，濒死。临床分级•Gotoh等的研究表明动脉瘤病人术后预后与术前GCS评分有关。1988年在世界神经外科联合会(WorldFederationofNeurosurgiealSocieties,WFNS)主席Drake的主持下,提出了WFNS分级。分级Botterell分级（1956）Hunt&Hess分级世界神经外科联盟分级GCS运动功能障碍11级：清醒，有或无SAH症状。无症状，或有轻微头痛和颈项强直15无2嗜睡，无明显神经功能丧失。中度头痛，颈项强直，颅神经麻痹。13-14无3嗜睡，神经功能丧失，可能存在颅内血肿。轻度局灶神经功能缺失，嗜睡或错乱13-14存在4因血肿出现严重神经功能缺失，老年病人可能症状较轻，但合并其他脑血管疾病昏迷，中-重度偏瘫，去大脑强直早期7-12存在或无5去大脑强直，濒死。深昏迷，去大脑强直，濒死3-6存在或无临床分级•SAHFisher分级•1级：CT未见出血。•2级：CT上发现弥散性出血，尚未形成血块。•3级：教后记学，垂直面厚度1mm（大脑纵裂、岛池、环池）或水平面上（侧裂池、脚间池）长×宽5mm×3mm•4级：脑内血肿或脑室内积血，但基底池内无或有少量弥散性出血。临床分级改良Fisher分级CT表现发生血管痉挛的危险性0未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血3%1仅见基底池出血14%2仅见周边脑池或侧裂池出血38%3广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿57%4基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血57%疾病分类•动脉瘤直径小于0.5cm属于小型，直径在0.6—1.5cm为一般型，直径在1.6—2.5cm属大型，直径大于2.5cm的为巨大型。•直径小的动脉瘤出血机会较多。颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。治疗手段•1.非手术治疗：绝对卧床休息14-21天，头抬高30°，维持内环境稳定，止血，控制颅内压，控制血压，预防脑血管痉挛（3H疗法）。治疗手段•2.开颅夹闭术•3.介入栓塞术动脉瘤介入栓塞术•数字减影血管造影(DSA)是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法，是70年代以来应用于临床的一种崭新的X线检查新技术。动脉瘤介入栓塞术动脉瘤介入栓塞术•1973年前苏联Serbinenko首先使用可脱性球囊治疗脑血管病，Debrun、Taki等人进行了可脱性球囊导管技术。•1991年Guglielmi等首次报道GDC栓塞治疗颅内动脉瘤。目前应用最为广泛的为铂金质地的GDC弹簧圈。适应症•1.因动脉瘤难以夹闭或病人全身状况不适合开颅手术者。•2.手术夹闭失败或复发者。•3.不完全夹闭动脉瘤。•4.与外科手术配合。禁忌症•1.对造影剂过敏者。•2.严重高血压，收缩压大于200，舒张压大于110mmHg(14.66kPa)，未能控制血压者。•3.严重肝、肾功能损害及明显凝血功能障碍者。•4.近期有心肌梗塞和严重心肌疾患、心力衰竭及心律不齐者。•5.甲状腺机能亢进及糖尿病未控制者。使用材料•1.可脱球囊。•2.可控微弹簧圈。动脉瘤介入栓塞术Seldinger法穿刺股动脉造影导管造影经导引导管将微导管置入动脉瘤腔填塞弹簧圈1.Seldinger法穿刺•Seldinger术是由SvenIvarSeldinger于1953年提出来的血管穿刺技术，一般分为经典Seldinger术和Seldinger改良法（Driscoll1974）。1.Seldinger法穿刺•经典Seldinger术：用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，将导管放至主动脉，即Seldinger术。1.Seldinger法穿刺1.Seldinger法穿刺2.造影导管造影•经股动脉鞘管置入造影导管至造影位置，推注造影剂进行造影。2.造影导管造影3.经导引导管超选择栓塞动脉瘤•经3D成像后选择合适的工作角度，借由导引导管在微导丝辅助下将微导管置入动脉瘤腔内1/2处。3.经导引导管超选择栓塞动脉瘤•根据测算所得动脉瘤大小选择合适的弹簧圈进行填塞动脉瘤的测量动脉瘤栓塞技术1•篮筐技术（baskettechnique），首先送入1个或多个三维型微弹簧圈于动脉瘤腔，利用三维型微弹簧圈释放后的空间伸展性，从而在动脉瘤腔内形成一个篮筐，使随后填入的微弹簧圈被筐住而不致突入载瘤动脉，直至完全闭塞动脉瘤，该技术简便、易行，其缺点是有时栓塞后期弹簧圈仍向外凸。动脉瘤介入栓塞术动脉瘤介入栓塞术弹簧圈的选择–第一个弹簧圈的目的是在动脉瘤瘤腔内起支撑构架的作用，为后续的弹簧圈起到在瘤颈部架桥以防止后续弹簧圈移位脱落到载瘤动脉。因此第一个弹簧圈应该是大而且长，弹簧圈的直径应该与瘤囊的直径完全匹配且比瘤颈的宽度大。形态较规则的囊形动脉瘤以三维弹簧圈为最佳选择NeurovascularRemolding血管重塑技术动脉瘤栓塞技术2•球囊辅助下的重建技术，为防止微弹簧圈突入载瘤动脉，在微导管插入动脉瘤腔后再经导引导管插入不可脱球囊导管至动脉瘤开口处，充盈球囊堵塞动脉瘤开口，然后用第一种方法闭塞动脉瘤，该技术成形较好，缺点是需阻断血流。球囊Remodeling技术•透视下，先放入一个球囊导管到瘤颈部，然后再放置一个微导管•弹簧圈放置前将球囊扩张，弹簧圈定位后，卸掉球囊确定弹簧圈稳定、成篮形状好之后，将球囊再次充溢扩张，重新调整弹簧圈的位置直到其稳定。再次卸掉球囊,直到造影能够确认圈稳定后即可解脱•手术过程中动脉瘤破裂出血，应立即将球囊充盈止血，迅速连续填塞几个弹簧圈进入瘤囊止血，使患者出血量最小化注意事项•不要使球囊扩张持续5分钟以上•不要过度扩张球囊，以免造成载瘤动脉的损伤•球囊在使用过程中，导丝始终保留在球囊导管内•如果在X线透视下不能看到球囊充盈，应立即停止并撤出球囊检查动脉瘤栓塞技术3动脉支架辅助动脉瘤栓塞术：先释放一个动脉支架覆盖动脉瘤的开口，然后经动脉支架的网孔插入微导管至动脉瘤腔，送入微弹簧圈闭塞动脉瘤。动脉支架辅助动脉瘤栓塞术动脉支架辅助动脉瘤栓塞术（半释放技术）•全身肝素化后，微导丝辅助下经导引导管将支架导管头端通过动脉瘤远端，再应用微导丝辅助微导管超选动脉瘤囊，填入弹簧圈后将支架系统输送至满意位置，固定输送导丝，同时缓慢回撤微导管部分释放支架，然后逐渐填塞弹簧圈及逐渐释放支架，直至弹簧圈充分覆盖瘤颈后完全释放支架。技巧WhyitisdoneWhereitisdone单个支架宽颈动脉瘤在单枝载瘤动脉上ICA,MCA,ACA,VA,BA,PCAX/Y-支架术宽颈动脉瘤位于两个主要大血管间MCA,BA,ICA分叉并排释放技术与Y形一样复杂MCA,BA,ICA分叉“冰淇淋”技术导丝跨过瘤颈非常困难，无法做Y形支架释放顶端(颈动脉.基底动脉)X/Y-支架术支架辅助动脉瘤栓塞术术前准备•常规术前3d给予常规剂量抗血小板聚集药物（阿司匹林肠溶片300mg，氯吡格雷mg）。•对于动脉瘤破裂急性期患者，术前2-6h给予负荷剂量的抗血小板聚集药物（阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg）。支架辅助动脉瘤栓塞术术后用药•术后72h内给予低分子肝素（速碧林4100IU）皮下注射。•常规给予氯吡格雷75mg6周，阿司匹林300mg服用6个月后减为100mg，终生服用。动脉瘤介入治疗时机•Hunt—Hess分级I-IV级颅内动脉瘤患者入院后主要问题是防止再出血和脑血管痉挛,积极的手术治疗可改善患者的预后．•对于V级患者手术与否预后均较差。MoccoJ,RansomER,KomotarRJ,etaL.Preoperativepredictionoflong-termoutcomeinpoor-gradeaneurismalsubaraehnoidhemorhage[J]．Neurosurgery，2006，59(3):529·38．动脉瘤手术治疗时机•Koos总结800例动脉瘤得出结论：有SAH的I-II级病人主张尽早手术；III-IV级病人在临床情况稳定并有所好转，应即刻手术；V级的病人不建议行手术治疗。动脉瘤手术治疗时机•Suzuki等人主张对各级病人行“超早期”手术，即在动脉瘤破后48小时内进行手术。•Suzuki认为在出血48小时内红细胞尚未溶解，氧合血红蛋白释放较少，引起血管痉挛的可能较少。动脉瘤手术治疗时机•Takahashi统计了颅内动脉瘤出血早期（3天）和晚期手术的效果：I-II级早期手术死亡率为5.8%，晚期为10.0%，III-IV级早期手术死亡率为32.9%，晚期为49.2%。•因此，Takahashi建议对颅内动脉瘤有SAH的I-IV级病人应早期手术病例共享病例共享病例共享病例共享病例共享病例共享病例共享病例共享病例共享病例共享病例共享病例共享病例共享病例共享病例共享病例共享总结•动脉瘤介入栓塞术作为颅内动脉瘤治疗的重要手段，已经成为全世界发展最快的医疗技术之一。以其微创、安全、术后并发症较少的特点与动脉瘤开颅夹闭术一起成为颅内动脉瘤的主要治疗方法。