动脉硬化与调脂治2012.12.3疗

1动脉硬化与调脂治疗周炯峰深圳市第二人民医院2动脉粥样硬化与血脂紊乱血脂动脉粥样硬化动脉粥样硬化性心脏病危险度分层和调脂目标调脂主要药物3血浆胆固醇主要存在于LDL和LDL之中甘油三脂主要存在于CM和VLDL之中.载脂蛋白表面是单层磷脂和游离胆固醇核心为甘油三酯和胆固醇酯血浆中胆固醇、甘油三脂以脂蛋白的方式存在脂蛋白41.201.1001.0631.0191.0060.95510204060801000乳糜微粒残体VLDLLDLHDL2HDL3颗粒大小(nm)密度(g/ml)乳糜微粒VLDL残体血浆中脂蛋白的种类Lp(a)IDL在斑块中发现的脂蛋白1.050LDL是与动脉粥样硬化，冠心病发生正相关的脂蛋白HDL是与动脉粥样硬化，冠心病发生负相关的脂蛋白胆固醇的两大来源:合成与吸收*和肝外组织摘自ChampePC,HarveyRA.InBiochemistry.2nded.Philadelphia:LippincottRaven,1994;GlewRH.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,2002:728–777;GinsbergHN,GoldbergIJ.InHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine.14thed.NewYork:McGraw-Hill,1998:2138–2149;ShepherdJEurHeartJSuppl2001;3(supplE):E2–E5;HopferU.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,2002:1082–1150;BaysHExpertOpinInvestigDrugs2002;11:1587–1604.粪胆汁酸和中性固醇类(~700mg/天)胆汁胆固醇(~1000mg/天)吸收(~700mg/天)肝脏合成*(~800mg/天)肠(1300–1700mg/天)饮食胆固醇(~300–700mg/天)肝外组织占2/3占1/36小而密的LDL-C颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性AdaptedfromAustinMA,EdwardsKLCurrOpinLipidol1996;7:167-171;AustinMAetalJAMA1988;260:1917-1921;SnidermanADetalDiabetesCare2002;25:579-582.糖尿病LDL颗粒LDL-C水平正常,但是:LDL-C水平正常非糖尿病LDL颗粒LDL颗粒数目apoB浓度低冠心病危险高小而密的LDL结合更多的apoBapoBLDL7高密度脂蛋白阻止动脉粥样硬化的进展促进胆固醇逆转运抗炎症抗氧化抗血栓形成促进血管舒张RemaleyAT。AACCDecember2007；33ClinicalLaboratoryNews:HDL-C8TG总甘油三脂HDL-C高密度脂蛋白胆固醇LDL-C低密度脂蛋白胆固醇TC总胆固醇测血脂是测什么9血脂异常临床简易分型分型胆固醇甘油三酯高胆固醇血症升高正常高甘油三酯血症正常升高混合型高脂血症升高升高低HDL-C血症10动脉粥样硬化与血脂紊乱血脂动脉粥样硬化动脉粥样硬化性心脏病危险度分层和调脂目标调脂主要药物11动脉粥样硬化的形成LDL进入内皮下LDL被氧化成ox-LDL巨噬细胞吞噬ox-LDL后变为泡沫细胞泡沫细胞0x-LDL巨噬细胞泡沫细胞增多形成脂质池平滑肌细胞迁移形成纤维帽斑块破裂动脉粥样斑块形成过程12动脉粥样硬化过程正常血管管腔动脉粥样斑块血管管腔缩窄狭窄的血管被血栓阻塞13动脉粥样硬化的临床后果AmericanHeartAssociation,2000.心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死冠心病CHD脑血管病CVA外周血管病PAD卒中短暂性脑缺血发作TIA间歇性跛行PeripheralArterialDisease14动脉粥样硬化的临床后果冠脉造影：左前降支狭窄头颅CT：梗塞低密度灶下肢血管病15动脉粥样硬化与血脂紊乱血脂动脉粥样硬化动脉粥样硬化性心脏病危险度分层根据不同分层确定调脂目标16心血管病:我国成人“头号杀手”顾东风,JiangHe,吴锡桂,等.中国成人主要死亡原因及其危险因素.中国慢性病预防与控制2006;14(3):149-154.170255075100125150GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.10年冠心病死亡率(死亡数/1000)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%冠心病危险性减少2%血清胆固醇(mg/dl)多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662)每1000人中冠心病发病数Framingham研究(n=5,209)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010总胆固醇水平升高1%冠心病危险性增加2%胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关18为何提出急性冠脉综合征概念不稳定性心绞痛急性心肌梗死易损斑块不稳定性心绞痛，急性心肌梗死的共同病变是斑块19易损斑块是事件的元凶59%的心梗发生在血管管腔的狭窄程度小于50%的病人中因为不稳定斑块的破裂20Circulation1995;91:2844不稳定斑块的特点：大的脂质池薄的纤维帽稳定斑块的特点：小的脂质池厚的纤维帽21动脉硬化与调脂治疗血脂动脉粥样硬化动脉粥样硬化性心脏病危险度分层和调脂目标调脂主要药物22调脂治疗的目的、目标调脂治疗的目的——减少心脑血管事件调脂治疗目标的制定依据——根据缺血性心血管病综合危险因素，结合血脂水平确定23降脂治疗指南的演变:需更有效的降脂药物更低的LDL-C目标;更广泛的目标人群;需要更强效的他汀治疗ATPIII2001ATPII1993ATPI1988ATPIII更新(2004)欧洲2003欧洲1998欧洲199424中国指南血脂紊乱定义中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.200-239(5.18-6.18)边缘升高60(1.55)240(6.19)升高40(1.04)减低40(1.04)200(5.18)合适范围150-199(1.76-2.26)200(2.27)150(1.76)TG甘油三酯mg/dl(mmol/l)HDL-C高密度脂蛋白mg/dl(mmol/l)130-159(3.37-4.13)160(4.14)130(3.37)LDL-C低密度脂蛋白mg/dl(mmol/l)TC总胆固醇mg/dl(mmol/l)mg/dlx0.026=mmol/l(TG为0.0113)25调脂个体化－主要危险因素中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.高血压血压≥140/90mmHg或接受降压药物治疗吸烟低HDL-C血症(HDL-C40mg/dl)肥胖(BMI≥28kg/m2)早发缺血性心血管病家族史一级男性亲属发病年龄55岁一级女性亲属发病年龄65岁年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)26TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素数3低危中危高血压且其他危险因素数1中危高危冠心病及其等危症高危高危*有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年风险20%为冠心病等危症。*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危。中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.根据危险因素的数目、有无高血压、有无冠心病及其等危症，结合血脂水平对人群进行危险度分层。调脂个体化－危险度分层27重视达标－不同危险度药物治疗开始值和达标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性5%高于目标值TC≥6.99mmol/l(270mg/dl)LDL-C≥4.92mmol/l(190mg/dl)TC≤6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C≤4.14mmol/l(160mg/dl)中危：10年危险性5%-10%高于目标值TC≥6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/l(160mg/dl)TC≤5.18mmol/l(200mg/dl)LDL-C≤3.37mmol/l(130mg/dl高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%高于目标值TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/l(100mg/dl)TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≤2.59mmol/l(100mg/dl)极高危：ACS或缺血性心血管病合并糖尿病高于目标值TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/l(80mg/dl)TC≤3.11mmol/l(120mg/dl)LDL-C≤2.07mmol/l(80mg/dl)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.28调脂药物种类代表药物商品名厂家主要特点胆酸螯合剂考来烯胺又名消胆胺－烟酸烟酸肌醇酯缓释烟酸诺之平德国默克调脂疗效与治疗前血脂水平有关副作用颜面潮红，高血糖，高尿酸贝特类非诺贝特吉非罗齐力平之维绛知苏威制药三维制药主要降甘油三酯升高高密度脂蛋白他汀类*辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀舒降之普拉固来适可立普妥可定默沙东施贵宝诺华辉瑞阿斯利康目前应用最广泛的调脂药主要降低LDL-C，不同程度的降低TG，升高HDL-C胆固醇吸收抑制剂依折麦布益适纯默沙东安全，降脂效果一般可与他汀合用降脂效果一般，对TG无效。消化道副作用明显临床应用较少，孕妇可用•针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛–ACS，老年人，糖尿病，高血压•不仅仅与安慰剂对照–与常规治疗或活性药物对照早期研究与安慰剂相比证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHATLLT2003ASCOT-LLA2004PROVEITALLIANCECARDSAtoZ2005TNTIDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者证实了更积极的他汀治疗能进一步获益证实了他汀在卒中二级预防的作用首次证实了他汀治疗可以逆转斑块2006SPARCLASTEROID2009COSMOS他汀15年的不懈探索，奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位•病变最严重的10mm节段中粥样硬化斑块总体积减少9.1%（P0.001）•整段目标冠状动脉内粥样硬化斑块体积百分比减少0.79%（P0.001）•整段目标冠状动脉内粥样硬化斑块总体积减少6.8%（P0.001）NissenSE,etal.JAMA2006;295(13):1556-65.ASTEROID研究-IVUS：瑞舒伐他汀40mg治疗后，动脉粥样硬化斑块的典型改变ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为5-10mg，瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。ASTEROID研究-QCA分析：管腔狭窄直径百分比(%DS)变化Q1=25th分位;Q3=75th分位*WilcoxonSignedRanktestBallantyneCM,etal.Circulation.