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AUA-前列腺增生诊疗指南解读曾晓勇华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科一．指南的编撰二．前列腺增生（BPH）及LUTS相关术语三．BPH诊断四．BPH治疗五．2017AUA年会BPH研究亮点一、指南的编撰•2010年版，2014年进行修订•2003年版的延续•1999-2013年间的文献综述和分析•三种指南指导强度：标准（standard）、推荐（recommendation）、可选（option）•与EAU相比相对稳定二、前列腺增生及LUTS相关术语•前列腺增生（BPH）：病理学定义•下尿路症状（LUTS）：症状学定义BPH是一种非神经原性男性下尿路症状（non-neurogenicmalelowerurinarytractsymptoms），伴随前列腺增大（BPE）——储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状1.储尿期症状：尿频、夜尿增多、OAB、UAB（膀胱活动过低）2.排尿期症状：排尿困难、BOO（BPO）3.排尿后症状：尿滴沥、尿不尽（残余尿）LUTS病因输尿管远端结石膀胱肿瘤尿道狭窄异物尿路感染其它膀胱过度活动/逼尿肌过度活动夜尿增多慢性盆底痛综合征神经原性膀胱逼尿肌失活良性前列腺梗阻（BPO）三、BPH诊断•症状及症状评分（AUA-SI、BPHImpactIndex或I-PSS）•排尿日记（frequencyvolumechart）•DRE和膀胱触诊•尿常规•TRUS•PSA•尿流率和尿动力学•CT/MRIAUA男性LUTS诊断程序四、BPH的治疗•基本病情管理（BasicManagement）饮水量、饮食、排尿习惯等•治疗措施1）观察等待（watchfulWaiting，WW）基本病情管理+定期检查2）药物治疗•α-受体阻滞剂Alfuzosin,doxazosin,tamsulosin,terazosin，silodosin（西洛多辛），快速、有效缓解功能性BOO。以上药物在有效性上安全性（体位性低血压等）上无明显差异；近年来对长期服用α-受体阻滞剂的BPH老年患者行白内障时经常发生虹膜松弛综合征（intraoperativefloppy—irissyndrome，IFIS），表现为三联征：虹膜松弛、涌动；虹膜易从主切口或侧切口脱出；术中进行性瞳孔收缩。应引起广泛注意！•5α-还原酶抑制剂Finasteride，Dutasteride长期服用可缩小前列腺、改善症状、降低AUR风险和手术几率副作用：ED、性欲下降、射精功能紊乱、精液质量下降、未排除前列腺癌时禁用；•抗胆碱能药物（M-受体阻滞剂）改善储尿期症状、尿频、尿急等Tolterodine（AUA目前唯一推荐）需要与α-受体阻滞剂合用改善BPO的OAB症状；副作用：口干（16-24%）、便秘（4%）、排尿困难（2%）、鼻咽炎（3%）、头晕（5%）等其它可选药物：fesoterodine，solifenacin，propiverine•其它补充替代医学（ComplementaryandAlternativeMedicines，CAM)植物提取剂，如锯棕榈植物（sawpalmettoplant）、大荨麻提取物（UrticaDioica）、南瓜子等，缺乏足够的文献支持其有效性。3）微创治疗•经尿道射频针刺消融（TransurethralRadiofrequencyNeedleAblation）•经尿道微波热疗（TransurethralMicrowaveThermotherapy）4）手术治疗•开放手术和腹腔镜手术开放手术越来越少、推荐应用腺体较大的患者（80ml）；经腹腔镜单纯前列腺切除术如果技术许可可以应用。手术指征同开放手术。5）激光治疗（LaserTherapies）•钬激光消融术（HolmiumLaserAblationoftheProstate，HoLAP)•钬激光剜除术（HolmiumLaserEnucleationoftheProstate，HoLEP)•钬激光切除术（HolmiumLaserResectionoftheProstate，HoLRP)以上钬激光手术能量在65-100W•绿激光（Potassium-Titanyl-PhosphatePhotovaporizationoftheProstate，PVP)•铥激光（Thulium:YAGLaser）关于激光治疗的评价•AlllasertherapiesproducemajorimprovementsintheAUA-SIscores.Whiletherearenodirectcomparisonsbetweenthevariouslasertechnologies,theimprovementsinsymptomscoresappeartobecomparabletoothersurgicaltherapiesanddurabletofiveyears.•所有激光治疗均可以明显改善患者的AUA-SI评分。然而，目前尚没有各种激光手术方式之间的直接比较研究（仅有和传统的手术方式的比较）。和其他手术方式的比较显然应该随访5年以上（目前报道的研究均在1-2年）。激光治疗的安全性•较少的术中出血•较少发生TUR综合征（与单极TURPP相比）•较短的住院时间•HoLEP较高的围手术期尿失禁发生率•其他并发症和传统的TURP或开放手术未见明显差异，或者缺乏系统的研究。6）TUIP、TUVP、TURP•经尿道前列腺切开术（TransurethralIncisionoftheProstate，TUIP）多用于前列腺体积30ml，合并膀胱出口梗阻（BPO）。从膀胱颈到精阜做一个或多个切口切开，但不切除任何腺体。•经尿道前列腺气化术（TransurethralVaporizationoftheProstate，TUVP）•经尿道前列腺电切术（TURP）1.单极TURP传统经典，可联合气化2.双极TURPTURPinsaline，等离子，不断在改进，效率在提高，较低的围手术期并发症，有望取代传统的单极TURP。手术治疗小结•手术指征：中、重度BPH•手术选择：30ml以下：TUIP；30-80ml：TURP（或激光技术）；80ml以上：开放手术。*以上手术选择，尤其对腺体大小的选择仅仅为推荐级别，具体还要考虑术者经验、切除速度、电切环大小等因素。五、2017AUA年会BPH研究亮点•新型药物PED5抑制剂、β3受体激动剂（Mirabegron）在BPO和LUTS的应用•新型器械前列腺支架、前列腺扩开器（lift）等、大功率激光等