新生儿危重症护理质量评价指标体系的构建

新生儿危重症护理质量评价指标体系的构建什么是医疗质量所谓医疗质量就是你的亲人或总统到这里看病都不需要特别的安排技术性、艺术性、同质性、安全性----新加坡亚历山大医院医院质量管理概念医院质量管理的保障措施医院质量管理是医院管理的最重要内容各层人员各司其职医院领导层以行为表达他们对追求卓越品质的决心中层努力学习品质改善的方法和技能基层人员对作业标准全面了解并严格执行注重员工质量教育建立质量管理体系建立数据化的信息平台临床护理质量护理质量指护理工作为患者提供技术性服务和生活照顾服务的效果，以及满足服务对象需要的程度不是以物质形态反映其效果和程度，而是通过护理服务的实施过程和结果表现出来护士是最频繁接触患儿和家属护士提供最早期最直接的观察衡量医院服务质量的重要标志直接影响医院的临床医疗质量护理质量管理理念护理技术操作标准的着眼点放在严格的一招一式上，并没有完全体现患者的舒适与需要用于评价导管护理的质量标准固定：蝶形、双固定通畅：不扭曲、打折…无菌用于评价导管护理质量的指标非计划性拔管率护理质量管理理念护士做了什么患者实际得到了什么得到的是否是他所需要的传统护理质量管理效果高度统一的规章制度/高度统一的检查标准护士长和护士的眼睛看着检查标准，而不是病人检查发现的问题长期不能解决，低水平重复护理差错、事故及护理意外事件得到良好的呈报凝聚力强的护理团队，任劳任怨，完成本职工作我们需要一种全新的质量安全管理模式质量体系建设为根本，持续改进为动力以病人安全为先，以护士实践为重质量文化是前瞻性的，国际性的让护士做正确的事，正确的做事建立安全的工作环境，给护士足够的培训帮助护士建立临床思维。提高护士评估问题、发现问题的能力，并利用可靠的循证依据，给予患者有效的护理措施，获得护理成效通过护理科研建立护理质量体系，建立基线标准，通过科学的质量管理工具，持续提高护理质量我们需要一种全新的质量安全管理模式国际护理质量管理现状明确的质量管理指标清晰的指标呈报流程专门的质量分析部门切实的质量改进措施护理质量评价指标的优越性不针对单一事件，而是护理综合质量的反映能清晰准确的表达管理预期目标，提高可执行率科学动态地反映护理质量基础、过程与结果指标的监测与控制过程，实现了护理质量持续改进为不同医院护理质量比较提供参考标准护理质量指标构建的理论框架模式名称创作者主要内容“结构—过程—结果”三维质量结构模式美国著名学者Donabedian护理质量可以从护理结构、护理过程、护理结果三个方面来评价护理质量保证模式美国健康保健评鉴联合委员会JCAHO系统计划、持续监测、持续评估护理活动持续质量改进理论Edward重点强调环节质量，其本质是对护理质量持续的、渐进的改进护理质量评价指标的构成要素质量指标评价执行护理工作的基本条件评价护理活动的过程评价护理效果要素质量指标环节质量指标•着眼于要素质量，以统筹质量控制的全局•具体抓环节质量以有效实施护理措施•以终末质量评价进行反馈控制环节质量指标终末质量指标终末质量指标国际护理质量管理现状对临床护理意义重大提高卫生保健服务质量显著影响发病率、致残率、功能状态及整体健康状况当前行为与理想行为之间有差距对病人及政策制定者均很重要在一定时间框架下能决定某些护理过程干预、临床操作过程及其带来的结果之间相互联系以患者结果为中心的指标病人术中死亡，复苏失败压疮发生率跌倒预报率跌倒伤害率约束发生率疼痛评估周期尿路感染率导管血流感染率呼吸机相关性肺炎发生率以系统结果为中心指标护士综合人力每病人住院日护理时数工作环境指数护士离职率护士满意度国际护理质量管理现状NationalDatabaseofNursingQualityIndicators(NDNQI)国外护理质量评价评价指标分为以病人结果为中心的结果质量指标、以护理人员为中心的过程质量指标、以系统为中心的质量指标三大类国外质量指标的筛选和确立均以大规模的调查和多中心合作为主要方式地区性乃至国家性护理质量数据库的建立，使不同医院之间的护理质量在比较中提高和持续改进国外儿科护理质量评价指标《儿童医院护理敏感性评价指标》白皮书•每位病人每日护理时数•护理综合人力•本科及以上注册护士比•流动护士比例•护士职位空缺率•护士主动离职率•护理实践环境状况•约束•疼痛评估•中心静脉相关性血流感染•外周静脉炎发生率•PICU非计划性拔管美国（2007）42个三级指标•护士人员结构•护士离职率•护患比•儿童出院计划•疼痛管理•儿童出院计划•住院期间母乳喂养•“以家庭为中心”的护理实践情况•护理服务满意度•……Wilson（2012）尝试建立专科性护理质量指标体系是业界共识新生儿护理质量管理现况危重新生儿存活率明显提高新生儿重症监护室（NICU）在医疗实践中起着越来越重要的作用NICU护理质量对危重新生儿救治效果及预后的影响举足轻重提高NICU护理质量成为新生儿护理管理的核心内容提高护理质量的前提是科学的评价护理质量NICU护理质量评价工具三级儿童医院评审标准实施细则（2011年版）医疗质量安全管理与持续改进新生儿重症监护室质量管理及持续改进护理管理与质量持续改进特殊护理单元质量管理与监测监护室的设置人员配备相关人员的专业理论及技术急救设备、药品护理管理制度人力资源的配备院感监控护理专项质量管理新生儿护理的特殊性对象：生理、心理、语言、行为发育不够完善疾病：病情发展和变化的速度快，难以预测使用的技术与设备特殊现有的评价综合医院的护理质量评价指标，在新生儿危重医学科缺乏有效性、可比性研究意义促进NICU护理质量的持续改进为新生儿危重症护理质量的比较提供标准为在全国范围内建立新生儿危重症护理质量数据库奠定基础为其他专科领域护理质量评价体系的构建提供实证依据研究目的层次分析法确定新生儿危重症护理质量评价指标权重Delphi法筛选新生儿危重症护理质量评价指标技术路线新生儿危重症护理质量评价指标体系层次分析法确定指标权重建立层次结构模型构建判断矩阵确定指标权重一致性检验Delphi法筛选指标第一轮专家咨询数据整理与分析指标体系构建小组会议第二轮专家咨询准备阶段成立指标体系构建小组初步拟定指标体系确定咨询专家Delphi法构建指标体系组建指标体系构建小组（6人）职位：护理管理者4名、卫生行政管理者2名职称：中级1名，副高级3名，高级2名学历：博士3名，硕士2名，本科1名工作年限：均从事管理工作5年及以上Delphi法构建指标体系文献回顾理论框架护理质量评价现况初步汇总指标理论分析《新生儿病室建设与管理指南》《三级儿童医院等级评审标准实施细则》《新生儿病房工作质量考核评分标准》编制专家咨询表Delphi法构建指标体系专家一般情况调查表年龄、工作年限、学历、职称专家对研究问题的熟悉程度很熟悉、较熟悉、一般熟悉、较不熟悉、很不熟悉判断依据调查表理论分析、实践经验、同行的了解、直觉编制专家咨询表问卷说明研究目的、填写要求、回寄时间限制等问卷主体一级指标：3个二级指标：14个三级指标：72个Likerts五级评分法Delphi法构建指标体系儿童医院妇幼保健院北京儿童医院深圳市妇幼保健院重庆儿童医院成都市妇女儿童中心医院湖南儿童医院四川大学华西第二医院浙江省儿童医院厦门市妇幼保健院南京市儿童医院南京市妇幼保健院武汉市儿童医院深圳市儿童医院专家护理部主任NICU科主任NICU护士长NICU护理骨干选择专家Delphi法构建指标体系分论咨询指标删减原则：重要性赋值均数4.0满分比20%变异系数0.25结合专家的修改意见召开小组大会，集体评议Delphi法构建指标体系统计分析1234专家的积极系数专家意见的集中程度专家意见的协调程度专家的权威程度层次分析法确定指标权重主要特征：把决策过程层次化、数量化特别适用于那些难以用定量方法解决的课题一般步骤建立层次结构模型构造判断矩阵权重设置一致性检验建立层次结构模型目标层Z:拟解决的问题准则层C：为实现总目标而采取的措施方案层P:用于解决问题的备选方案构建判断矩阵质量控制指标体系构建小组的成员不能作为函询专家发放问卷时附上信封和邮票，适当电话、贺卡、电子邮件提醒以提高问卷回收率认真审查和核对回收的问卷，剔除无效问卷，缺项、漏项的条目予以电话补充所有资料实行双人录入，减少错误专家咨询结果结果第一轮第二轮专家积极系数100%100%专家意见协调程度0.204(P0.05)0.283(P0.05)专家权威程度0.880.89指标保留情况一级指标3个3个二级指标14个14个三级指标63个58个协调系数：选择专家时将临床医生纳入专家权威性较高意见难以协调第一轮专家咨询结果根据指标删减标准，一、二级指标全部保留，三级指标删除13个中级及以上职称构成比、学历构成比、科研能力培训、NICU护士论文发表数量、每床净使用面积、功能单元及其环境设施、平均住NICU费用、护理时数、NICU探视制度、吸痰操作合格率、吸氧操作合格率、输血反应发生率、输液反应发生率、母乳喂养率、约束使用率根据专家提出的建议，三级指标删除2个，增加6个，修改7个删除的指标：NICU专业资质构成比、医生对护理工作的满意率增加的指标：隔离区域及其环境设施、配奶区域及其环境设施、气道护理合格率、静脉高营养操作合格率、发育支持护理知晓率、护理风险评估、新生儿肺不张发生率修改的指标：“特殊药品及其管理合格率”改为“急救药品及物品完备率”……第二轮专家咨询结果根据指标删减标准，一、二级指标全部保留，三级指标删除4个引流管护理合格率导管评估及护理措施合格率新生儿眼炎发生率死亡率根据专家提出的建议，三级指标删除1个可避免压疮发生率指标体系一级指标二级指标三级指标要素质量护理人员要素床护比NICU工作年限构成比护理人员教育与培训NICU专科知识培训时数对NICU新技术、新项目的培训时数NICU布局与环境床间距温湿度声音光线隔离区域及其环境设施配奶区域及其环境设施药品及设备管理急救药品及物品完备率NICU设备及其管理合格率医疗资源利用平均住NICU时间病人危重度护理管理制度和实践指南护理管理制度完整率护理实践指南知晓率指标体系一级指标二级指标三级指标环节质量护理操作技术基础护理合格率常用监测技术操作合格率经胃、十二指肠管饲喂养合格率气道护理合格率深静脉导管护理合格率发育支持护理知晓率静脉高营养操作合格率造口护理合格率暖箱护理合格率新生儿复苏合格率护理评估及护理措施护理风险评估疼痛评估对约束病人的评估护理文件书写合格率健康教育执行率环境卫生监测空气培养合格率物品表面培养合格率护理人员手卫生指标体系一级指标二级指标三级指标终末质量满意度家庭对健康教育的满意度护士工作满意度病人结果外周静脉炎发生率红臀发生率视网膜病变发生率新生儿脐炎发生率新生儿肺不张发生率抢救成功率非预期的24-48h重返NICU率护理人员结果主动离岗率护士职业倦怠发生率护士职业伤害发生率医院获得性感染呼吸机相关肺炎发生率中心静脉导管相关性血流感染发生率导尿管相关性泌尿系统感染发生率术后伤口感染发生率特殊感染发生率护理安全质量管理给药差错发生率非计划性拔管率坠床发生率误吸发生率静脉外渗发生率医源性皮肤损伤发生率几近差错发生率指标权重指标分类指标内容权重组合权重一级指标要素质量0.3108环节质量0.4934终末质量0.1958二级指标护理操作技术0.53960.2662护理评估及护理措施0.2970.1465护理人员教育与培训0.32520.1011环境卫生监测0.16340.0806护理安全质量管理0.36090.0707三级指标NICU专科知识培训时数0.66670.0674护理风险评估0.4010.0588床护比0.750.0526新生儿复苏合格率0.18990.0505护理人员手卫生0.59360.0479讨论指标体系内容分析指标体系科学性要素质