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卵巢过度刺激综合征（OvarianHyperstimulationSyndrome）概述•OHSS是发生在促排卵药物应用后的严重并发症,是一种医源性疾病，可危及生命•特征性表现：卵巢囊性增大，毛细血管通透性增加，以致体液从血管内向第三体腔转移，腹水、胸水形成，继而造成血液浓缩，电解质紊乱，肝、肾功能受损及血栓形成。•是一种自限性疾病视情况提供支持治疗病程延长至20~40天，双胎妊娠更为严重ART妊娠周期OHSS发生率较非孕周期增加4倍以上通常10-14天可快速自行缓解IVF中轻度OHSS的发生率大约为20-33％，中度为3-6％，重度为0.1-2％hCG注射后3-7天与排卵剂量hCG有关hCG注射后12-17天，甚至更晚与妊娠后内源性hCG增高有关，尤其多胎妊娠早发型迟发型很少合并宫内外同时妊娠•腹胀、恶心、呕吐、腹泻、甚至不能进食，气急、少尿、无尿•体重增加，腹水、胸水，甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合征，血栓栓塞，多脏器衰竭•血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝功能受损临床症状体格检查实验室检查临床表现研究轻度中度重度Rabau等19671级：E150µg/24hp10mg/24h3级：2级加可扪及的卵巢囊肿，腹胀5级：4级+腹水和胸水6级：5级加血容量，血粘度和凝血时间的改变2级：卵巢增大和可扪及的卵巢囊肿4级：3级加呕吐和腹泻Golan等1989轻度1级：腹胀和不适中度3级：2级加超声证实腹水重度4级：3级加腹水和/或胸水的临床证据，呼吸困难5级：4级加血液浓缩，血粘度增加，凝血异常，肾脏灌注减少2级：1级加恶心，呕吐和/或腹泻，卵巢增大到5-12cmRizk和Aboulg-har1999轻度中度不适，疼痛，恶心，腹胀，超声发现腹水和卵巢增大，血液动力学和生化指标正常重度A级：呼吸困难，少尿，恶心，呕吐，腹泻，腹痛，腹水的临床症状，明显腹胀或胸水，超声显示卵巢增大和腹水，生化指标正常B级：A级加大量腹水，卵巢明显增大，重度呼吸困难和明显少尿，HCT增加，肌酐和肝功能指标上升C级：ARDS，肾功下降或静脉血栓颗粒细胞血管内皮白细胞白介素-1，-2，-6，-8TNFVEGF其他血管活性物质、血管生成因子、激肽-激肽释放酶、可溶性血管细胞粘附分子RAS活性肾素血管紧张素毛细血管通透性增加、血管生成释放出vonWillebrand因子微动脉扩张渗透压的异常调节卵巢和病理生理改变OHSS卵巢过度刺激综合征（OHSS）的病理生理学HCT和血容量之间的关系当HCT＞45％时，红细胞压积比真实的血容量变化小4倍如HCT从45%到47%，血容量实际下降了8%由于RBC体积相对稳定，HCT的增加意味着血容量的下降但在红细胞体积保持恒定时，红细胞压积的变化的数值并不与血容量的改变相当血容量的改变一定大于HCT所反应的变化血管并发症最为严重其中又以脑血管并发症最为严重OHSS并发症颈动脉栓塞锁骨下深静脉血栓脑血栓皮质静脉血栓形成--颅内出血颈内静脉血栓腋静脉血栓--前臂截肢视网膜中动脉闭塞•血栓栓塞性疾病Delvigne报道34.3％为动脉血栓，65.7％为静脉血栓。83％发生在上半身，17％发生在下半身。合并血栓的早发或迟发OHSS各占一半，同时合并血栓的单胎或多胎妊娠也是各占一半增大的卵巢和腹水导致静脉受压，连同制动和凝血因子的暂时改变被认为是主要病因OHSS对凝血系统的广泛影响可能会持续几个星期•严重者可同时合并如：左锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉和颈内静脉血栓•右颈内静脉、锁骨下静脉和上腔静脉血栓•双侧颈内静脉血栓•上矢状窦血栓栓塞•甚至发生获得性血友病心肌梗塞OHSS并发症罕见肝功能异常OHSS并发症重度OHSS的并发症可能持续≥2月有趣的是：肝脏活检仅在超微结构水平发现异常伴随临床妊娠率降低呼吸道并发症OHSS并发症呼吸困难呼吸急促3体液转移到腹腔21低血容量并发肾前性肾功能障碍OHSS并发症肾脏并发症胃肠道并发症良性颅内高压OHSS并发症产科并发症妊娠率、多胎率、流产率、胎膜早破发生率、早产率和低出生体重发生率均较之前报道的助孕后孕妇人群显著增高高危因素影响因素年龄轻体重指数低既往病史PCOS最主要诱因高E2水平妊娠周期内分泌检查：E2是最好的预测指标超声监测卵泡：未成熟卵泡的平均数目与OHSS呈正相关联合应用预测OHSSOHSS的处理•最为重要和有效的治疗：准确的预测+积极的预防预防1、取消周期，放弃取卵2、延迟hCG“coasting”3、降低hCG剂量或使用GnRH-a激发排卵4、hCG日之前卵泡抽吸5、用黄体酮做黄体支持（禁用hCG）6、取消新鲜移植，冷冻所有胚胎7、取卵时用白蛋白8、PCOS患者应用渐增方案1.中度OHSS密切观察2.重度OHSS治疗•HCT45%•白细胞增多15000•电解质紊乱：低钠血症高钾血症•肝酶升高•肾功损害：eg：肌酐升高肌酐清除率降低当患者出现体重迅速增加，腹水增多，腹胀加重，心动过速，直立性低血压，呼吸困难，少尿，应引起高度重视！1、严格记录液体出入量2、血压3、尿素和电解质4、凝血参数5、肝功检查6、妊娠试验7、盆腔超声8、侵入性血流动力学监测住院监测治疗1、纠正血和电解质失衡血浆扩容剂静脉注射白蛋白----应用的具体细节仍存争议（50mg/d）羟乙基淀粉（HES）----合成的多聚糖胶体，取卵日6%-1000ml，48h后再给予500ml----有效的扩容剂2、多巴胺：少尿患者应用（可明显改善肾功能、避免水钠储留、预防急性肾衰）有报道指出：750mgpotid临床症状和腹水明显改善20mg--40mg+500mg(5-10%)葡萄糖VD30–40滴/min3–5ug/kg/min每天可重复上述方法一次3、抗凝剂：临床或实验室血栓栓塞证据一般认为：对重度OHSS应长期预防性使用肝素速碧林----低分子肝素钙注射液：0.4mlih7-10d停用3d后可继续使用4、前列腺素合成酶抑制剂，可能对肾功有害（eg：消炎痛）5、抗组胺治疗：无效6、利尿剂：减少血容量,易形成血栓（不推荐使用）抽吸腹水a、腹腔穿刺b、经阴道穿刺抽吸•优点：改善症状改善肾功，增加尿量缩短住院天数增加静脉回流和心输出量•注意事项：超声引导补充血浆蛋白可能需要反复抽吸•手术有经验的妇科医生仅用于以下情况出血扭转破裂宫外孕综合无效，可以终止妊娠！谢谢