搜索
2017年版乙型肝炎防治指南解读自2003年至今，EASL指南经历四次更新2012年2009年2017年2003年2017年4月19-23日，第51届欧洲肝病年会在荷兰阿姆斯特丹召开.发布了最新版的乙肝防治指南。新版指南最引人注目的变化：乙肝自然史的更新。新版指南取消了过去十几年来我们常说的乙肝自然史分期：免疫耐受期、免疫清除期、低复制期和再激活期。取而代之的是：HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性慢性乙型肝炎、HBeAg阴性慢性HBV感染、HBeAg阴性慢性乙型肝炎和HBsAg阴性期。2017年欧洲肝病年会指南最大的亮点：乙肝自然史的更新分期病毒学特征生化改变组织学特征HBeAg阳性慢性HBV感染HBeAg阳性，HBVDNA高载量(veryhigh)，高水平的HBV整合。肝功能持续正常(40IU/L)肝脏组织学没有炎症或者纤维化HBeAg阳性慢性乙型肝炎HBeAg阳性，HBVDNA高载量(high)肝功能异常肝脏组织学有中-重度的炎症和加速进展的纤维化HBeAg阴性慢性HBV感染抗HBe抗体阳性，HBVDNA载量无法检测或低拷贝(2000IU/L)肝功能持续正常肝脏组织学没有炎症或者纤维化HBeAg阴性慢性乙型肝炎抗HBe抗体阳性，HBVDNA持续或波动性地中~高载量肝功能持续或波段性的异常肝脏组织学显示炎症和纤维化HBsAg阴性期HBsAg阴性，抗HBc抗体阳性，伴或不伴有抗HBs抗体阳性，通常HBVDNA不可检测肝功能持续正常可在肝脏内检出HBVDNA(cccDNA)慢性HBV感染患者的自然史及评估慢性乙肝的临床进展与结局慢乙肝相关肝硬化的发生率及影响因素慢乙肝相关HCC的发生率及危险因素抗病毒治疗更积极治疗目标治疗的主要目标在于阻止疾病进展和HCC的发生，提高生存率和生活质量抗病毒治疗的额外目标在于预防母婴传播，HBV再激活，以及HBV相关肝外表现的预防和治疗。治疗终点治疗的主要终点有价值的终点理想终点HBVDNA的长期抑制；HBeAg消失，伴或不伴有HBeAg血清学转换；HBsAg消失，伴或不伴有HBsAg血清学转换额外终点为生化学应答，ALT复常；治疗适应症1.HBeAg阳性或阴性CHB定义为HBVDNA＞2000IU/ml，ALT＞正常值上限（ULN）和/或肝脏至少存在中度坏死性炎症或纤维化。所有这类病人均应接受治疗（1/Ⅰ）。2.代偿期或失代偿期肝硬化病人，只要检测出任何水平的HBVDNA，不论ALT水平如何，均需给予治疗（1/Ⅰ）。3.HBVDNA＞20000IU/ml且ALT＞2×ULN的病人，不论纤维化程度如何，均应开始治疗（1/Ⅱ-2）。4.HBeAg阳性慢性HBV感染定义为ALT水平持续正常，HBVDNA高水平。这类病人如果年龄超过30岁，则不论肝组织学损害严重度如何，可以给予治疗（2/Ⅲ）。5.HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染，有肝细胞癌（HCC）或肝硬化家族史，且有肝外表现的病人，即使不满足典型的治疗适应证，可以给予治疗（2/Ⅲ）。未治疗患者的监测HBeAg阳性年龄30岁至少3-6个月随访一次（证据II-2级，推荐1级）HBeAg阴性HBVDNA2000IU/mL6-12个月随访一次（证据II-2级，推荐1级）HBVDNA≥2000IU/mL第一年每3个月，之后每6个月随访一次（证据III级，推荐1级）对核苷类药物（Nas）的推荐意见更清晰NAs对CHB初治患者无论肝脏疾病严重程度，长期治疗应选择高耐药屏障药物（证据等级I，推荐等级1）。单药治疗优选方案为ETV、TDF和TAF（证据等级I，推荐等级1）。CHB治疗不推荐选用LAM、ADV和LdT（证据等级I，推荐等级1）。优选ETV或TAF而不是TDF*的情况1.年龄＞60岁2.骨病3.肾功能改变•eGFR60min/ml/1.73m2•尿白蛋白30mg或中度蛋白尿•低磷血症（2.5mg/dl）•透析•长期使用激素或其他降低骨密度的药物•骨折史•骨质疏松应用ETV、TDF或TAF治疗患者的安全性监测所有NAs治疗的患者应定期评估ALT和血清HBVDNA（证据I级，推荐1级）对于ETV、TDF、TAF治疗期间的肾脏安全性问题，指南给予了明确的推荐：推荐意见•任何NAs治疗的具有肾脏疾病风险的患者定期监测包括eGFR和血磷水平在内的肾功能水平。（证据II-2级，推荐1级）•TDF治疗的无论是否有肾脏风险的患者•TDF治疗的具有肾或骨损伤发生风险和/或已经发生肾或骨损伤的患者考虑换用ETV或TAF治疗，取决于既往LAM暴露情况。（证据II-2/I级，推荐1级）肾脏高风险包括以下一种或多种因素：失代偿期肝硬化，eGFR60ml/min，未控制的高血压，蛋白尿，未控制的糖尿病，活动性肾小球肾炎，同时服用肾毒性药物或实体器官移植•非肝硬化的HBeAg阴性患者，在达到长期（≥3年）病毒学抑制并保证密切监测的情况下可考虑停药。（证据II-2级，推荐2级）新NA应答不佳及耐药后的挽救治疗Peg-IFNα疗程及提前停药标准推荐意见更明确对于伴有中度以上炎症坏死或纤维化的HBeAg阳性或阴性CHB，可采用Peg-IFNα进行治疗，推荐的基本疗程为48周。但有研究显示，延长至72或96周能提高疗效。对于HBeAg阳性CHB患者，治疗到12周时，如果HBsAg定量仍大于20000IU/ml(HBV基因B、C型)或无任何下降(基因A、D型)，如果继续治疗，发生HBeAg血清学转换的机会很低，故可以停药;如果治疗24周时，HBsAg定量水平仍大于20000IU/ml(HBV基因A、B、C、D型)，继续治疗发生HBeAg血清学转换的机会也很低，故可以停药。对于HBsAg阴性CHB(基因D型)患者，如果HBsAg定量水平没有任何下降、且HBVDNA下降幅度小于2log10IU/ml，提示发生应答的机会很小，可以停药。不推荐初始联合或序贯联合用药不建议起始使用两种高基因耐药屏障的NAs(ETV，TDF和TAF)联合治疗。不推荐NA和Peg-IFNα起始联合治疗、HBeAg阳性初治者短期使用NA后换用Peg-IFNα或长期使用NA再加用或换用Peg-IFNα。特殊人群的治疗推荐意见HBV合并HCV感染者特殊人群的治疗推荐意见肝移植患者：为预防肝移植术后乙肝复发，建议所有HBV相关肝病等待肝移植的患者都应使用NA治疗;推荐肝移植术后乙肝免疫球蛋白(HBIG)和NA联合预防HBV复发;对低复发危险的患者，可停用HBIG，但需要有效的NA单药治疗;而且指出，HBsAg阴性受者接受既往HBV感染(抗-HBc阳性)的供肝，存在HBV复发危险，故需要使用NA预防性治疗。透析和肾移植患者对于接受血液透析和肾移植患者，建议进行HBV标志物筛查;对于HBsAg阳性的透析患者，需要给予ETV或TAF治疗;对于HBsAg阳性的肾移植受者，需要给予ETV或TAF预防或治疗;HBsAg阴性、抗-HBc阳性者在肾移植术后需要监测HBV感染。化疗和免疫抑制治疗患者对于准备接受化疗或免疫抑制治疗的患者，应该筛查HBV感染情况。对于HBsAg阳性者，应当给予ETV、TDF或TAF预防或治疗。对于HBsAg阴性但抗-HBc阳性者，如果其HBV再激活危险高，则应给予预防性治疗。特殊人群的治疗推荐意见妊娠女性建议在妊娠早期筛查HBsAg。对于近期有生育计划的育龄期女性，如无进展性肝纤维化，可考虑至妊娠结束后开始治疗。对于有进展性肝纤维化或肝硬化的妊娠女性，推荐使用TDF。对于妊娠前已开始TDF治疗者，在妊娠期可以继续治疗;原来接受ETV或其他NA治疗者，应换用TDF。对于所有高HBVDNA水平(200000IU/ml)或者HBsAg4log10IU/ml的妊娠女性，应在妊娠24～28周开始使用TDF，直至妊娠结束后12周。HBsAg阳性未治疗或使用TDF治疗或预防的母亲，可以母乳喂养婴儿。特殊人群的治疗推荐意见肝外表现HBV相关肝外表现包括脉管炎、皮肤反应（紫癜）、结节性多动脉炎、关节痛、周围神经病和肾小球肾炎。在这类患者中可发现混合型冷球蛋白血症、类风湿因子阳性或炎症因子阳性（补体因子C3/C4，C反应蛋白，血沉）。有肝外表现和HBV复制活跃的HBsAg阳性患者可能对抗病毒治疗产生应答。PegIFNα可能导致免疫相关的肝外表现恶化，不应用于有免疫相关肝外表现的HBV感染患者。新型HBV感染标记物可用于评估治愈HBV的新型药物的疗效可帮助定义慢性HBV感染的分期，预测长期HCC发生风险，监测NAs或PegIFNα为基础的治疗并预测疗效预测NAs停药后复发风险近期发现HBVRNA动力学与NAs和PegIFNα治疗期间的HBeAg消失有关；也可帮助预测NAs停药后病毒反弹HBV未来治疗策略治愈HBV入胞抑制剂破坏或沉默cccDNA核衣壳组装调节剂反义寡核苷酸或RNAi靶向病毒mRNA免疫调节药物（TLR7）未解决的问题和未满足的需要HBeAg阳性慢性HBV感染患者何时开始抗病毒治疗HBeAg阴性患者服用NA何时停药中断NA治疗后再治疗的标准长期NA治疗的患者如何加速HBsAg下降PegIFNα治疗患者更好的基线特征和持续治疗的非治疗预测因子长期NA治疗患者HCC发生的其他危险因素及定期监测的影响未被满足的需要：有限疗程和更高治愈率要求下新的治疗方案如何定义慢性HBV感染？最佳治疗终点的定义感染治愈和肝脏疾病治愈的生物标记物