2017我国基层高血压防治管理指南要点――诊断和转诊

2020年3月18日星期三2017我国基层高血压防治管理指南要点——诊断和转诊新疆生产建设兵团医院干保科文静估计我国高血压患病人数达2.7亿，已成为我国家庭和社会的沉重负担。基层医疗卫生机构承担着原发性高血压的诊断、治疗及长期随访管理工作，可早期识别出不适合在基层诊治的高血压患者并及时转诊。高血压现状患病情况诊疗现状管理支持《国家基层高血压防治管理指南2017》的制定，可有效支持基层高血压管理。背景基层高血压管理目标诊疗关键点长期随访管理提纲转诊原则治疗原则管理目标降压达标降低并发症发生风险基层高血压管理流程基层高血压管理目标诊疗关键点长期随访管理提纲转诊原则治疗原则要点血压测量“三要点”：安静放松，位置规范，读数精准；诊断要点：诊室血压为主，140/90mmHg为界，非同日三次超标确诊；健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平；治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理；基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制。诊疗关键点评估：高血压诊断诊断血压测量：诊断标准：血压测量1.测量方式高血压诊断（1）（1）诊室血压：基层医疗卫生机构应以诊室血压作为确诊高血压的主要依据；（2）家庭自测血压：作为患者自我管理的主要手段，也可用于辅助诊断；（3）动态血压监测：有条件的基层医疗卫生机构可采用，作为辅助诊断及调整药物治疗的依据。血压测量2.测量仪器高血压诊断（1）（1）选择经认证的上臂式电子血压计或符合标准的台式水银柱血压计，定期校准。（2）袖带的大小适合患者上臂臂围，袖带气囊至少覆盖80%上臂周径，常规袖带长22~26cm，宽12cm，上臂臂围大者应换用大规格袖带。血压测量3.测量方法高血压诊断（1）（2）位置规范上臂袖带中心与心脏（乳头水平）处于同一水平线上（水银柱血压计也应置于心脏水平）；袖带下缘应在肘窝上2.5cm（约两横指），松紧合适，可插入1~2指为宜。台式水银柱血压计测量时，听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处，勿绑缚于袖带内。（3）读数精准电子血压计直接读取记录数值；水银柱血压计，放气过程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音），眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0、2、4、6、8结。（1）安静放松去除可能有影响的因素（测量前30分钟内禁止吸烟、饮咖啡或茶等，排空膀胱），安静休息至少5分钟。取坐位，双脚平放于地面，放松且身体保持不动，不说话。测量方法注意：①首诊测量双上臂血压，以后通常测量读数较高的一侧。若双侧测量值差异超过20mmHg，应转诊除外继发性高血压。②确诊期间的血压测量，需间隔1~2分钟重复测量，取两次读数的平均值记录；若收缩压或舒张压的两次读数相差5mmHg以上，应测量第3次，取读数最接近的两次的平均值记录。诊断标准1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据高血压诊断（2）首诊发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，建议在4周内复查两次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊；若首诊收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。诊断标准2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断高血压诊断（2）诊断标准3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。高血压诊断（2）诊断标准4.特殊定义高血压诊断（2）（1）白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常。（2）单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。评估高血压诊断（3）目的是评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况，是确定高血压治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议评估一次。评估内容包括病史、体格检查及辅助检查。评估1.病史高血压诊断（3）既往是否有糖尿病、脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病、外周动脉粥样硬化病等合并症；高血压、糖尿病、血脂异常及早发心血管病家族史；吸烟、饮酒史。评估2.体格检查高血压诊断（3）血压、心率、心律、身高、体重、腰围，确认有无下肢水肿等。评估3.辅助检查高血压诊断（3）血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图（识别有无左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房颤动等）。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底检查等。基层高血压管理目标高血压诊疗关键点高血压的长期随访管理提纲高血压的转诊高血压的治疗转诊原则需转诊人群主要包括起病急、症状重、怀疑继发性高血压以及多种药物无法控制的难治性高血压患者。妊娠和哺乳期女性高血压患者不建议基层就诊。转诊后2~4周基层医务人员应主动随访，了解患者在上级医院的诊断结果或治疗效果，达标者恢复常规随访，预约下次随访时间；如未能确诊或达标，仍建议在上级医院进一步治疗。转诊急救车转诊：转诊转诊初诊转诊：随访转诊：评估1.初诊转诊转诊4.发病年龄＜30岁；5.伴蛋白尿或血尿；6.非利尿剂引起的低血钾；7.阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗；8.双上肢收缩压差异＞20mmHg；9.因诊断需要到上级医院进一步检查。1.血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制；2.怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况；3.妊娠和哺乳期女性；评估2.随访转诊转诊1.至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标；2.血压明显波动并难以控制；3.怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应；4.随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理。评估3.急救车转诊转诊4.血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧；5.胸闷、胸痛持续至少10分钟，伴大汗，心电图示至少两个导联ST段抬高，应以最快速度转诊，考虑溶栓或行急诊冠脉介入治疗；6.其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发全身严重过敏反应等。1.意识丧失或模糊；2.血压≥180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和（或）肢体瘫痪；3.血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛；基层高血压管理目标高血压诊疗关键点高血压的长期随访管理提纲高血压的转诊高血压的治疗药物治疗生活方式干预治疗原则高血压的治疗治疗降压目标治疗原则治疗1.降压达标：不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。2.平稳降压：长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血压长期平稳；推荐使用长效制剂。3.综合干预管理：选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况；以降低心血管疾病再发及死亡风险。达标、平稳、综合管理。治疗高血压的主要目的是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。降压目标治疗高血压患者降压目标：收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg。年龄≥80岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，降压目标为：收缩压＜150mmHg且舒张压＜90mmHg。生活方式干预治疗对确诊高血压的患者，应立即启动并长期坚持生活方式干预，即“健康生活方式六部曲”——限盐减重多运动，戒烟限酒心态平。一些生活方式干预方法，不但可明显降低血压，也可预防心血管病，如戒烟、减轻体重、适度运动等，应大力提倡。药物治疗治疗1.启动药物治疗时机2.降压药物选择3.药物治疗方案4.用药注意事项5.已用药患者的治疗方案调整建议6.综合干预管理7.血压≥180/110mmHg的紧急处理启动药物治疗时机所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。仅收缩压＜160mmHg且舒张压＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多3个月，若仍未达标，再启动药物治疗。降压药物选择尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂，依次简称A、B、C、D。药物治疗方案根据患者是否存在合并症及血压水平，选择合适的药物，优选长效药物。除心力衰竭及体位性低血压风险较大的高龄初始用药患者建议从小剂量开始外，其他高血压患者可从常用起始剂量开始。无合并症高血压药物治疗方案有合并症高血压药物治疗方案合并症急性期建议转诊治疗有合并症的高血压治疗方案推荐用药注意事项每次调整药物种类或剂量后建议观察2~4周，评价药物治疗的有效性，避免频繁更换药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。ACEI与ARB一般不联用。A与B不作为两药联用的常规推荐，除非针对心肌梗死、心力衰竭患者。已用药患者的治疗方案调整建议已达标：无合并症的高血压患者，如已用药达标，可维持原治疗方案；若伴有上述合并症，建议采用上述推荐方案治疗。未达标：建议采用上述治疗方案调整药物。因客观原因无法实施推荐方案，则以降压达标为根本，允许使用其他类别降压药物。已服药达标的患者，出现偶尔的血压波动，应注意排除诱因，避免依据单次血压测量值频繁调整药物。综合干预管理对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予阿司匹林及他汀等药物，以降低心血管疾病再发及死亡风险。小剂量阿司匹林：已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，血压稳定控制在150/90mmHg以下；建议服用阿司匹林75~100mg，每日1次（活动性胃溃疡或消化道出血、过敏者禁用）他汀等调脂药物：对高血压合并相关疾病或情况的调脂目标高血压合并相关疾病或情况的调脂目标具体调脂用药如辛伐他汀20~40mg，QN；阿托伐他汀10~20mg，QN；瑞舒伐他汀5~10mg，QN，若LDL-C不达标可适当增加剂量或加用其他降低胆固醇药物，如胆固醇吸收抑制剂等。用药观察3~6个月，如LDL-C未能达标，建议转诊治疗。他汀类药物总体耐受性好，但有导致肌病、横纹肌溶解、转氨酶升高等副作用的可能，且随剂量增加风险升高。对初始用药的患者，6周内应复查血脂、转氨酶和肌酸激酶，无不良反应且LDL-C达标后，可调整为6~12个月复查一次。血压≥180/110mmHg的紧急处理（1）血压≥180/110mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症的临床症状：①口服短效降压药物，如卡托普利12.5~25mg，或硝苯地平10mg或美托洛尔25mg口服，1小时后可重复给药，门诊观察，直至降至180/110mmHg以下；②仍≥180/110mmHg，或症状明显，建议转诊；③24~48小时降至160/100mmHg以下，之后调整长期治疗方案；④注意：严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压。（2）血压≥180/110mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状：立即转诊。基层高血压管理目标高血压诊疗关键点高血压的长期随访管理提纲高血压的转诊高血压的治疗年度评估：长期随访管理随访管理未达标患者：已达标患者：未达标患者长期随访管理1.随访频率：每2~4周1次，直至血压达标。2.随访内容：查体（血压、心率、心律），生活方式评估及建议，服药情况，调整治疗。已达标患者长期随访管理1.随访频率：每3个月1次。2.随访内容：有无再住院的新发合并症，查体（血压、心率、心律，超重或肥胖者应监测体重及腰围），生活方式评估及建议，了解服药情况，必要时调整治疗。年度评估长期随访管理除上述每3个月随访事项外，还需再次测量体重、腰围，并进行必要的辅助检查，同初诊评估，即血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图。有条件者，可选做动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底检查等。