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前言医疗质量与医疗安全是医院管理的核心内容和永恒主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行各项规章制度、技术操作规范、诊疗常规、质量标准，加强基础、环节、终末质量管理，建立和完善可追溯制度、多部门协调、监督评价和持续改进机制，切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保各项质量管理制度贯彻落实，持续改进医疗质量，保障患者医疗安全，为患者提供安全、合理、方便、经济的医疗服务，提高医院核心竞争力。依据《二级医院评审标准（2012版）实施细则》、山东省卫生厅《综合医院评价标准及实施细则》和公立医院改革要求，结合我院实际，编印本手册。各临床、医技、药剂等科室要组织科室人员认真学习，深刻理解和掌握其中重要内容，明确我院质量与安全管理组织体系和考核评价体系，尤其是质量管理中的医务人员自我管理，是全新概念与理念，职工不再仅是被管理的对象，更是医疗质量保障的主体，高素质医务人员是医院高质量的保障，因此，每位医务人员素质的提高非常重要，认真踏实的做好各种培训、考核是提高医务人员素质的有效途径。只有掌握持续改进标准和措施、掌握考核标准，才能更好地持续改进医疗质量。贯彻落实各项质量管理制度，尤其是核心制度，抓好重点部门、关键环节与薄弱环节的质量管理，切实持续提高医疗质量，保障患者安全，为患者提供安全、合理、方便、经济的医疗服务。为广大民众的身心健康保驾护航是每位医务人员的责任，让我们携起手来，为实现这一目标而努力奋斗。22目录第一节质量管理组织体系.............................................1第二节各部门职责及医务人员自我管理.................................2第三节医院多部门质量管理协调制度...................................7第二章医疗质量管理内容................................................8第一节强化医疗业务管理，提高医疗服务质量，控制医药费用.............8第二节加强手术和麻醉医疗安全管理...................................9第三节严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性........10第四节着力落实医院感染管理各项措施................................10第五节加强基础护理，推行优质护理服务..............................10第六节医疗技术临床应用管理........................................11第七节加强临床检验的质量控制......................................11第八节临床用血管理................................................12第九节病历书写管理................................................12第十节优化服务环境和流程，提高服务效率。..........................12第十一节患者安全目标管理..........................................12第十二节宣教管理..................................................12第三章医疗质量管理的措施和方法........................................13第一节医疗技术的管理..............................................13第二节基础医疗质量管理............................................13第三节环节质量管理................................................14第四节终未医疗质量管理............................................15第四章医疗关键环节、薄弱环节质量标准与措施............................15第一节医疗关键环节质量标准与措施..................................16第二节医疗薄弱环节质量标准与措施..................................19第五章主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进..........................21第一节非手术科室医疗质量安全管理与持续改进........................21第二节手术科室医疗质量安全管理与持续改进..........................22第三节门诊医疗质量安全管理与持续改进..............................24第四节临床检验质量安全管理与持续改进..............................26第五节医学影像质量安全管理与持续改进..............................29第六节药事质量安全管理与持续改进.................................30第八节输血质量安全管理与持续改进..................................36第九节医院感染质量安全管理与持续改进..............................38第十三节质控科质量与安全管理持续改进..............................40第十节护理质量与安全管理和持续改进................................41第六章医疗质量与安全指标..............................................43第一节所有科室....................................................44第二节临床科室....................................................44第三节院感质量与安全目标..........................................45第四节护理质量与安全目标..........................................45第五节麻醉质量与安全目标..........................................46第六节药剂科质量与安全目标........................................4633第七节检验科质量与安全目标........................................46第八节输血科质量与安全目标........................................47第九节影像科质量与安全目标........................................47第十节中医质量与安全目标..........................................47第十一节康复科质量与安全目标......................................47第七章医疗质量管理工作计划............................................47第八章医院医疗质量与医疗安全持续改进考核办法..........................48第一节医院医疗质量与医疗安全考核评价目标与评价组织体系............48第二节医疗质量控制考核领导小组、各考核小组及职责：................49第三节考核结果的反馈与奖罚........................................50第四节考核标准：..................................................50医院对科室工作质量考核细则（试行）.............................52麻醉科医疗质量评价体系与考核标准（900分）.....................56病案统计科质量评价体系与考核标准(160分)........................64超声科医疗质量评价体系与考核标准（550分）......................67放射科医疗质量评价体系与考核标准（900分）......................72检验科医疗质量评价体系与考核标准（800分）......................78输血科管理考核标准（共计100分）...............................83内科医疗质量评价体系与考核标准（500分）........................91外科医疗质量评价体系与考核标准（600分）........................98药剂科医疗质量评价体系与考核标准..............................108山东省三级医院护理质量评价标准（试行）........................118第一部分：一级指标——护理组织管理（100分）...............118第二部分：一级指标——护理人力资源管理（100分）...........120第三部分：一级指标——病区管理（100分）...................123第四部分：一级指标——临床护理质量管理（100分）...........126第五部分：一级指标——护理安全管理（100分）...............129医院感染管理考核评优评价细则（医疗部分）（总分100分）.........132医院感染管理考核评优评价细则（护理部分）（总分100分）.........134医院感染管理考核评优评价细则（护理部分）（总分100分）.........136医院感染管理质量考核评优评价细则（手术室）....................138医院感染管理质量考核评优评价细则（供应室）....................142医院感染管理质量考核评优评价细则（检验科）....................146医院感染管理质量考核评优评价细则（门诊、换药室）..............149医院感染管理质量考核评优评价细则（洗衣房）....................152医院感染管理质量考核评优评价细则（医技科室）..................15411第一章健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要第一节质量管理组织体系建立由医院医疗质量与安全管理委员会及各专业委员会；质控科、医务科、护理部、医院感染管理科、门诊部等职能部门；科室医疗质量与安全管理小组三级质量管理体系。建立多部门协调机制，明确各自职责，各司其责，通力协作，共同做好医疗质量与医疗安全管理工作。医疗质量与医疗安全管理组织架构图反馈机制监管医院质量与安全管理委员会科室质控小组药事管理委员会护理部院感科医务科药剂科病案室检验科质控科后勤护理质量与安全管理委员会医院感染管理委员会医学伦理委员会医疗质量管理委员会输血管理委员会病案质量管理委员会仪器设备管理委员会22第二节各部门职责及医务人员自我管理医院质量与安全管理委员会负责制定医院医疗质量与医疗安全管理实施方案，对医院质量做出评估，制定改进措施，院长为第一责任人。各专业委员会负责制定本领域内质量与安全管理方案，制定本领域的目标、指标及评价标准。质控科、医务科、护理部、医院感染管理科、门诊部等职能部门行使医疗质量管