高血压危象的诊治PPT课件

重医大附一院心内科李响2015.3高血压危象的诊治1引子---当你遇到这些病人患者A，男，55岁，BP：170/100mmHg,无不适，查体（-）患者B，女，40岁，BP：220/130mmHg,头痛、呕吐、喘累患者C，女，70岁，BP：210/110mmHg,无不适，查体（-）高血压危象？高血压急症？高血压亚急症？高血压脑病？恶性高血压？急进型高血压？2高血压危象高血压急症1.高血压水平分级、危险分层2.高血压危象、高血压急症、高血压亚急症诊断、处理原则、治疗流程1.总论：诊疗原则、治疗流程、药物选择2.常见高血压急症的诊疗要点基本概念高血压亚急症授课内容治疗原则小结高血压诊治流程小结3血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120～13980～89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，按较高的级别为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。4危险因素血压(mmHg)1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危≥3个危险因素、靶器官损害、糖尿病高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危高血压患者心血管风险水平分层5高血压危险分层的意义按危险分层，预估患者10年内发生主要心血管事件的危险概率为个体化治疗提供依据，确定治疗方案帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗病人危险分层未来10年发生主要心血管事件*的概率低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％极高危病人≥30％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死6高血压各危险分层相应的处理原则危险因素血压(mmHg)1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素改变生活方式，6个月观察未达标需药物治疗改变生活方式，3个月观察未达标需药物治疗1～2个危险因素≥3个危险因素、靶器官损害、糖尿病改变生活方式并立即开始药物治疗改变生活方式并立即开始药物治疗有并发症7一、基本概念以往的文献和教科书中曾出现过的术语：高血压急症、高血压危象、重症高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、急进型高血压不同的作者所给的定义以及包含的内容有所不同，有些甚至比较混乱新定义：2010年中国高血压指南高血压危象包括：高血压急症、高血压亚急症8高血压危象相关概念高血压危象高血压危象（hypertensivecrisis）是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因的作用下，血压急剧升高引起的一系列临床症状，是高血压过程中的一种特殊临床综合征。高血压急症hypertensiveemergencies高血压亚急症hypertensiveurgencies2010年中国高血压指南9高血压急症和高血压亚急症区别点高血压急症指高血压（舒张压＞120mmHg和（或）收缩压＞180mmHg）伴有急性进行性靶器官病变，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药高血压亚急症也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药是否出现靶器官损害！患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度，以及哪个靶器官受累才是高血压危象诊断的重点！！！10高血压高血压导致靶器官损害脑卒中…动脉硬化内皮功能受损…GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高…左室肥厚、冠心病、心肌梗死…11高血压急症的急性靶器官损害症状靶器官急性损害眼：视力模糊、丧失、眼底检查可见视网膜火焰状出血、渗出，视乳头水肿心肺：胸闷、心绞痛(ACS)、心悸、气促主动脉夹层、咳嗽甚至咳泡沫痰肾脏：尿频、尿少、血浆肌酐和尿素氮增高CNS：一过性感觉障碍、偏瘫、失语、严重者烦躁不安或嗜睡脑：头痛、恶心、呕吐、嗜睡、抽搐、昏迷12二、高血压危象病史高血压病史血压靶器官损害血压急剧升高心功能不全高血压脑病肾功能不全视乳头水肿、渗出、出血高血压危象的诊断13高血压急症诊断注意事项诊断“高血压急症”对血压水平的要求？血压：升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要通常180/120mmHg如果220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血压急症血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？特殊患者：妊娠、儿童、急性肾小球肾炎，血压升高不显著已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急症14高血压危象的治疗高血压急症高血压亚急症应急诊收住院，并立即给予静脉用药，迅速降压，几小时内使血压降至安全范围，一般使平均动脉压降低20~25%，或舒张压降至100~110mmHg。按一般高血压处理，进行急诊治疗，多用口服降压药物治疗，不用静脉降压药，给予短时间急诊观察，一般不需要住院治疗处理原则15高血压危象的处理流程16三、高血压急症治疗药物:原则上应该选择降低血压迅速，短时间作用型，静脉途径给药降低血压:初期目标是数分钟～1小时之内将平均动脉压降低25%，然后在2～6小时以内再缓慢地降到160/100mmHg保护靶器官:为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接将到正常水平高血压急症的处理原则17第一目标：第二目标：第三目标：1819高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的（2-6h），根据具体病情决定；第三步则是长期的（24-48h）。MBp12160/100-110mmHgNormalLine3hoursMBP降低20%-25%20把握高血压急症的降压幅度：例外缺血性脑卒中无明确的临床试验证据支持给予即刻降压治疗合并需适当降压（10%-15%）的状况：血压220/120mmHg、伴严重靶器官损害、溶栓治疗主动脉夹层如患者能够耐受，30分钟内应将其SBP降至100mmHg左右（90-110/60-70mmHg），心率控制在60-75次/分21降压第一阶段：注射用降压药高血压脑病以及高血压急性肾损伤高血压合并冠心病心绞痛或心功能不全22高血压急症治疗的静脉药物选择急症类型适用药物禁用药物高血压脑病乌拉地尔,硝普钠,拉贝洛尔可乐定脑血管意外乌拉地尔,拉贝洛尔,硝普钠硝苯啶急性左心衰硝酸甘油,硝普钠,乌拉地尔拉贝洛尔β受体阻滞剂心肌缺血硝酸甘油,硝普钠,乌拉地尔二氮嗪主动脉夹层β受体阻滞剂+硝普钠,乌拉地尔硝苯啶子痫乌拉地尔,拉贝洛尔硝普钠肾衰乌拉地尔,硝普钠,拉贝洛尔儿茶酚胺危象酚妥拉明,拉贝洛尔β受体阻滞剂+硝普钠23降压第二、三阶段：口服降压药•常用五大类降压药及复方制剂均可作为高血压初始治疗和维持治疗的选择药：钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂低剂量复方制剂(海捷亚、安博诺等)用药原则选择合适的药物小剂量开始逐渐加量，随血压调整用量不可骤然停药24ESH/ESC2013联合用药推荐绿色实线：最优推荐绿色虚线：有效组合（有限制）黑色虚线：可能有用但证据不足的组合红色实线：不推荐利尿剂ARBCCBACEIβ阻滞剂其他降压药ESH/ESC2013：对联合用药的推荐级别更加明确ACEI、ARB、CCB与利尿剂的联合利尿剂和β阻滞剂其他组合(ACEI和ARB联合不做推荐)ESH/ESC2013G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357252014美国高血压指南（JNC8）治疗策略的推荐策略描述细节A先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；◎如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；◎如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；◎如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。B先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；◎先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；C起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂◎起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂◎部分委员会成员推荐，若基线收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013JNC8里的条款C，让复方制剂上升到一线，首选用药的地位。26高血压脑病激进型-恶性高血压严重高血压出现急性并发症脑受损◆脑出血脑梗塞心脏受损◆急性主动脉夹层急性左心衰急性冠脉综合征肾脏受损◆急性肾功能不全其他◆妊娠子痫儿茶酚胺过高分泌状态严重鼻衄常见的高血压急症诊治要点27高血压脑病临床特点血压突然上升：舒张压为主，常高于120mmHg常有诱因：过度劳累、紧张、精神打击脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿CNS症状：一过性偏瘫、失语、病理神经反射治疗要点逐渐降低血压：MAP在2～3小时内降低20%～30%药物选择：乌拉地尔、拉贝洛尔（二者不增加颅压）、尼卡地平；明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素禁用药物：有CNS副反应的药物,如可乐定、甲基多巴、利血平，单纯β受体阻滞剂治疗时间：经过6～12h降压治疗未改善者应考虑其他原因引起的脑病28高血压合并脑卒中出血性卒中脑出血急性期：如SBP200mmHg或MBP110mmHg且有颅内压升高的证据，可降压以维持脑灌注静脉给药：首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔缓慢降压：在6～12h内逐步下降至用药前血压80%（180/105mmHg）左右。血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死同时或先脱水治疗：降低颅内压缺血性卒中急性期一般不降压需适当降压（发病24小时内）：≥220/120mmHg,或伴有严重心衰、主动脉夹层、高血压脑病逐渐降低血压：血压可略高于发病前（特例：溶栓前血压应控制在185/110mmHg）降压的合理目标：24h内血压降低约15%29急进型-恶性高血压临床特点多有高血压病史：可原发、继发、新发病因：肾脏性原因占50%以上年龄：80%患者在30岁以下，年轻男性多见血压：血压在一段时间内（数周-数月）进行性增高，“居高不下”眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿治疗要点药物选择：避免使用有肾脏毒性作用的降压药，优先选用α受体阻断剂和钙通道阻滞剂用药：经肾排泄或代谢的降压药,剂量应控制在常规用量的1/3～1/2左右肾功能严重损害时利尿剂选择：保钾利尿剂应禁用(以免引起高钾血症)；噻嗪类利尿剂应停用(已无利尿降压效果)；髓袢利尿剂需加量使用30急性冠状动脉综合征首选——硝酸酯类降低心肌耗氧改善心内膜下缺血及缺血周围血供次选——硝普钠冠脉灌注下降“盗血”加重对心内膜下血供改善不及硝酸甘油β受体阻滞剂或α1+β受体阻滞剂（拉贝洛尔）与上述药物可协同降压并能降低心肌氧耗不应使用硝苯地平引起反射性心动过速、心肌耗氧量增加，加重心肌缺血31急性冠状动脉综合征STEMI：溶