高血压危象PPT课件

高血压危象医院心内科.1主要内容概念病因、机制分类特殊类型的高血压急症处理原则：治疗目的，降压节奏何时用何药.2我国高血压控制率仅为8%，远远落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）.3流行病学中国高血压患病人数：2亿92%患者血压不达标高血压急症：1～2%部分严重高血压急症患者12月死亡率达50%.4慢性重度高血压（SBP≥180和/或DBP≥110）多数来急诊的重度高血压病人，其血压增高的最常见原因是高血压治疗不足或对降压药物治疗依从性不佳，以及各种血压控制因素（如情绪）的临时波动。.5急诊高血压高血压危象（Hypertensivecrisis）高血压急症（Hypertensiveemergency）急进性-恶性高血压高血压脑病高血压亚急症（Hypertensiveurgency）.6高血压危象的概念高血压患者在疾病发展过程中，在一些诱因的作用下，血压急剧升高，同时发生心、脑、肾等重要靶器官损害的临床综合征。严重时可危及生命。.7现今分类将所有高血压紧急情况统称为高血压危象，而对过去特指的由于全身小动脉暂时性强烈痉挛导致血压急剧升高引起的“高血压危象”未予单独列出这种情况下如果出现脑、心、肾等终末器官急性损害则可列入“Emergencies”，没有终末器官急性损害证据时可列入“Urgencies”高血压危象的概念.81984年国际联合委员会、1997年JNC6、2003年JNC7将高血压危象分为两类:第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围。通常需要静脉用药。第二类（Urgencies）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。口服抗高血压药物即可。.92005年中国高血压防治指南高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压急症的特点是：血压严重升高（＞180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损害。.10高血压急症的概念血压短时间内严重升高通常180/120mmHg伴发进行性靶器官损害的表现。.11诊断“高血压急症”对血压水平的要求？血压：升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要通常180/120mmHg如果220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血压急症.12血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者，血压升高不显著已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急症.13诊断“高血压急症”对血压水平的要求？轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg，或原来血压正常者血压突然上升到160/100mmHg就有可能出现高血压脑病。原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限。.14高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。.15高血压急症：关键在于靶器官的损害高血压危急症中的靶器官损害指的是急性靶器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症。高血压急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态。.16高血压急症诊断三要素血压上升的速度和幅度有无急性靶器官损害降低血压的紧迫性.17高血压急症的危险程度评估三要素基础血压值急性血压升高的速度和时间影响短期预后的脏器受损的表现.18慢性重度高血压无急性靶器官损伤表现脑、肾压力/血流自主调节曲线右移快速降压治疗可加重靶器官损害.19高血压急症有哪些？急性主动脉夹层急性左心衰伴肺水肿急性心肌梗死不稳定型心绞痛高血压脑病急进性恶性高血与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外急性肾功能不全儿茶酚胺过多状态嗜铬细胞瘤危象某些含酪胺的食物或药物与单胺氧化酶抑制剂相互作用某些降压药（可乐宁、甲基多巴）的突然撤药导致血压反跳妊娠子痫或重度高血压拟交感胺药物导致高血压（可卡因等）.20需要立即降压处理的高血压危象--高血压急症急进性-恶性高血压高血压合并脑损害：高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；脑出血高血压合并心脏损害主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫外科手术有关的重度高血压严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄.21EtiologyMostcommon-rapidunexplainedriseinBPinptwithchronicessentialHPT-mosthavehistoryofpoortreatment/complianceoranabruptdiscontoftheirmedsOthercauses-Renalparenchymaldisease(80%ofsec.causes)-Systemicdisorderswithrenalinvolvement(SLE)-Renovasculardisease(Atheroscleroses/fibromusculardysplasia)-Endocrine(phaeochromocytoma/cushingsyndrome)-Drugs(cocaine/amphetam/clonidinewithdrawal/dietpills)-CNS(traumaorspinalcorddisorders–Guillain-Barre-Coarctationoftheaorta-Preeclampsia/Eclampsia-Postop.HPT.22血压异常升高常见诱因既往降压治疗停止急性尿潴留急慢性疼痛嗜铬细胞瘤肾功能不全服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命）惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物（NSAID，胃粘膜保护剂等）.23高血压危象的发生机理应激升压机制启动血压骤升靶器官损害.24病理改变血管坏死脑微梗死和出血病因过度灌注和脑水肿?高血压脑病.25高血压急症的治疗.26以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的ESC2007指南降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南JNC-7高血压治疗JNC-7中国高血压指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-1187.27是高血压危象成功救治的关键保护靶器官.28长颈鹿的血压350mmHg.29血压的自动调节功能——维持生命器官(脑、心、肾)的血流量血压的自动调节阈!.30血压自动调节阈050100150200MAP正常慢性高血压血压经常波动(MAP60-120mmHg)心脑肾的动脉血流保持相对恒定这种自动调节作用仍然存在调节范围上移(MAP100-150mmHg)血压对血流的曲线右移以耐受较高水平的血压,维持各脏器血流.31达到自动调节阈高限则发生高灌注超过自动调节阈值时,便发生器官损伤自动调节阈低限时发生低灌注在高血压危象中突然降低血压将导致脑水肿以及中小动脉的急慢性炎症甚至坏死出现急性肾衰、心肌缺血及脑血管事件血压血压正确把握高血压急症的降压紧急度.32一般处理原则高血压急症患者应收入重症监护病房。治疗目的:逐渐降低血压,（使灌注不足的危险减到最低程度），预防靶器官损害。(一般认为不应将血压降至正常水平)目前还缺少有关紧急降压益处的结论性资料。.33高血压急症的治疗原则（2005年中国高血压指南）首先,静脉给药,在数分钟到1小时内使平均动脉压下降幅度不超过25%。如血压稳定，在以后的2～6小时内使血压降至160/100～110mmHg。过多的血压下降会导致心、脑、肾缺血，应予避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作为高血压急症或亚急症的首先治疗手段。如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则可进一步在以后的24～48小时内将血压降至正常水平。.34高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。MBP12NormalLine3hours.35例外缺血性脑卒中（无明确的临床试验证据支持给予即刻降压治疗）主动脉夹层（如患者能够耐受，应将其SBP降至100mmHg以下需要降压后溶栓的病人.36高血压急症的常用注射药物：硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10μg/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100μg/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次静脉点滴100-400μg/min2-5min起效酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8μg/kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6μg/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100-300μg/kg/min1-2min起效负荷量：500μg/kg/min维持量：300μg/kg/min硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁10ml加5%glucose20mlivdrop速尿furosemide静脉注射20-80mg/次.37舌下含服的药物对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。.38WhentoUseWhatAorticdissectionβ-blkrthensodiumnitroprussideLabetalolTrimethaphanCHFFurosemideMorphinesulphateNitroglycerinMI/ischemiaACEinhibitorsβ-blkrNitroglycerinCVA&SAHSodiumnitroprussideNicardipineHypertensiveencephalopathyβ-blkrTrimethaphanSodiumnitroprussidePheochromocytomaLabetalolPhentolamineSodiumnitroprusside.39高血压脑病有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg。可以是中度（2极）的高血压，如160/100mmHg，也可以是首次发现高血压。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿常伴有其他靶器官的急性损害，如急性肾功能不全.40HPTretinopathy.41AVcrossingchanges.42Hardexudates.43Cottonwoolspot(softexudates).44Cottonwoolspots.45RetinalHemorrhage.46DiskEdema.47逐渐降低血压：MAP在2～3小时内降低20%～30%过于迅