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原发性肝癌primarycarcinomaoftheliver前言原发性肝癌是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一，每年约发病26万例，其中42.5%发生在中国，并有上升趋势。概念原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的肿瘤－－有别于继发性肝癌病因、病机§病毒性肝炎：肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群HBsAg阳性率低发肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中HCV与肝癌发病密切相关肝炎病毒是促癌因素之一病因、病机§肝硬化肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的类型－大结节性肝硬化发展为肝癌－20％左右恶变的原因：坏死－增生－不典型性增生－肝细胞癌病因、病机§黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用－动物实验§化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药§寄生虫：肝吸虫病－胆管细胞癌多种因素协同作用，肝炎病毒为主病理1.大体形态分类发病率癌肿临床意义块状型最多10cm，单/多个肝破裂结节型较多5cm±右叶多见肝硬化弥漫型少小、弥漫分布肝衰竭小肝癌单结节3cm预后好病理2.细胞分型肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发展而来混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态转移途径1．血行转移肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓肝外转移：肺最多见，次之肾上腺、脾2．淋巴转移：肝门淋巴结，胰、脾、主动脉旁、锁骨上3．种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔临床表现起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为中晚期1.消化系统表现肝区疼痛—主要症状性质：持续性胀痛或钝痛机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速度和所在部位有关临床表现肝肿大：为重要基本体征特点：进行性肿大典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉肝肋下不大－非典型体征早期；癌肿位于膈面临床表现黄疸—晚期征象①肝细胞性黄疸；②梗阻性黄疸机制：肝细胞大面积损害癌肿压迫或侵犯肝门胆道癌组织堵塞胆道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静脉曲张腹水特点：增长快、血性2.全身表现•发热：低热－肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏死产物吸收高热－并发胆道感染•乏力，进行性消瘦，恶病质•伴癌综合征：自发性低血糖高红细胞血症高脂血症高钙血症3.转移灶表现：肺：常见，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困难。骨：可有局部压痛或神经压迫状。颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现分期Ⅰ期：（亚临床期）无明显症状和体征。Ⅱ期：出现临床症状或体征但无Ⅲ期表现Ⅲ期：有黄疸、腹水、远处转移或恶液质之一者。分型单纯型：无肝硬化表现，肝功能基本正常硬化型：有肝硬化临床和\或化验表现。炎症型：持续性癌性高热或转氨酶成倍升高伴或不伴肝硬化。并发症1．肝性脑病2．上消化道出血3．肝癌结节破裂出血4．继发感染男，40岁，肝区疼痛半月余，伴有乏力、纳差、消瘦。PE：巩膜黄染，肝肋下6cm，剑下4cm，质硬，表面不平，有大小不等的结节，缘钝，压痛。脾肋下3cm，移动性浊音（+）。辅助检查一、甲胎蛋白（AFP）1．临床意义：诊断原发性肝癌特异性强，阳性率70-90%，假阳性极少；早期诊断肝癌，先于症状8-11月；判断病情、疗效、术后复发、估计预后。2．诊断标准：（1）AFP500μg/l，持续4周（2）AFP由低浓度逐渐升高不降（3）AFP200μg/l，持续8周3．假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期4．假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测方法有关（二）其它肿瘤标记物：GGT、AKPAFU：敏感性较高，AFP阴性肝癌及小肝癌阳性率70%（三）影像学检查1．超声显像：2CM↑；确诊率76－82％2．CT：2CM↑；确诊率90％↑3．MRI：2CM；显示肿瘤内部结构4．数字减影肝动脉造影：1CM5．放射性核素扫描：3－5CM6．肝穿：7.腹腔镜诊断中晚期肝癌易诊断早期肝癌的诊断：AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施低浓度AFP持续增高，ALT正常AFP500μg/l持续1月或200μg/l持续8周鉴别诊断1．继发性肝癌2．肝硬化3．活动性肝病AFP与ALT同时升高—肝病AFP升高，ALT下降—肝癌AFP500mg/l—肝癌AFP200-400μg/l－追踪观察鉴别诊断4．肝脓肿5．肝良性占位疾6．邻近肝区的肝外肿瘤治疗（一）手术治疗适应证：▲诊断明确，病变局限于一叶或半肝者▲肝功能代偿良好，PT不低于正常50％，无明显黄疸、腹水或远处转移者▲心、肺、肾功能良好，能耐受手术者手术治疗不能切除者选择：▲肝动脉插管化疗▲肝动脉或门静脉分支结扎▲选择性肝动脉插管注射栓塞剂治疗（二）放疗（三）化疗：全身化疗TAE：疗效好，反应少（四）中医治疗（五）免疫治疗（六）并发症的治疗预后＜5cm，手术预后好。25岁以下年轻患者预后好。机体免疫功能状态好者预后好。合并肝硬化或有肝外转移者预后差。转氨酶显著增高者预后差