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高血压危象急症处理定义和分类•[定义]高血压危象（HYPERTENSIVECRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况•[分类]1984年国际联合委员会和2019年JNC6、2019年JNC7将高血压危象分为两类:–第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围–第二类（Urgencies）需要在短时期内将血压降低到适当的水平定义和分类•高血压急症(Hypertensiveemergencies)的特点是血压严重升高（BP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害•高血压亚急症（Hypertensiveurgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。可以用口服降压药在短时间内（如24-48小时）使血压逐渐降低到相对安全的水平需要立即降压处理的高血压危象高血压急症---Emergencies◆急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）◆高血压合并脑损害高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血◆高血压合并心脏损害主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后◆高血压合并肾脏损害急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压◆儿茶酚胺释放过多嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳◆子痫◆外科手术有关的重度高血压严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止◆严重的鼻衄流行/发病率/死亡率•流行:–随着处方抗高血压药物的进展，高血压急症的发生率从7%下降到1%–老年人和黑人更容易发生高血压危象–研究---所有去医院的患者中，有25%是高血压相关的问题，其中估计有33%是高血压急症•发病率/死亡率–根据EOD的程度和随后血压控制情况而定–合理治疗后1年生存率从20%上升到超过90%–合理治疗后10年生存率接近70%–高血压急症不经治疗1年和5年死亡率分别为70-90%和100%病原学•最常见原因–慢性原发性高血压患者不明原因的快速血压增高–通常是药物治疗或依从性不佳，或者是突然停药•其他原因–肾实质病变(80%)–涉及肾脏的全身系统疾病(SLE)–肾血管疾病(动脉粥样硬化/纤维肌性)–内分泌(嗜铬细胞瘤/库欣综合征)–药物(可卡因/安非他明/可乐定撤药/减肥药）–CNS(创伤或脊髓障碍）–Guillain-Barre–主动脉狭窄–子痫前期/子痫–术后高血压高血压危象的诊断•在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症•高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态高血压危象的诊断•高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。病史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查如CT、MRI、CH、超声、心肌酶或标记物等根据需要选用•应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗高血压危象诊断三要素•急性靶器官损害•降低血压的紧迫性•血压上升的幅度治疗原则*高血压急症立即有效降低血压10min-2hMAP降低25%2-6h降至160/100mmHg目标:脑血管病变正常稍高心血管病变正常/稍低*高血压亚急症24h有效平稳降压测量血压SBP180mmHg或DBP120mmHgSBP180mmHg或DBP120mmHg急性或进行性器官损伤没有急性器官损伤没有急性器官损伤口服药物或非药物干预的门诊病人高血压急症送入ICU高血压亚急症肠胃外治疗，2小时内减少平均动脉压25%或直到器官损害稳定考虑院内院外治疗，基于患者的临床情况和可信度开始口服治疗维持稳定的血压继续门诊管理到正常血压明确和应对继发性高血压的原因口服药物治疗24小时内减少平均动脉压25%高血压急症的常用注射药物硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10μg/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100μg/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次静脉点滴100-400μg/min2-5min起效酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8μg/kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6μg/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100-300μg/kg/min1-2min起效负荷量：500μg/kg/min维持量：300μg/kg/min硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁10ml加5%glucose20mlivdrop速尿furosemide静脉注射20-80mg/次理想静脉注射抗高血压药的特性•降低血压的同时不减少重要器官的血流供应•血管扩张药通常最先考虑，因其减少灌注的情况下保护器官血流量，也能增加氧容量•保护GFR和肾血流量•没有或很少的药物相互作用•很少加重相关的并发症•快速其作用和抵消•减少低血压“打过头”•不需持续的血压监控和经常剂量滴定•没有急性耐受性反应•方便易于操作•安全无毒性代谢物•多种剂型可用于短期或长期•减小交感神经兴奋作用PreclinicalandclinicleffectsPreclinicalandclinicaleffects14亚宁定在临床治疗中的地位PreclinicalandclinicleffectsPreclinicalandclinicaleffects亚宁定概述【药品名称】通用名称：盐酸乌拉地尔注射液商品名称：亚宁定®(Ebrantil®)【规格】5ml:25mg每支（5ml）注射液含27.35mg盐酸乌拉地尔（相当于25mg乌拉地尔）【适应症】-用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以及难治性高血压。-用于控制围手术期高血压15PreclinicalandclinicleffectsPreclinicalandclinicaleffects作用机制-------中枢和外周16中枢作用外周作用乌拉地尔脑干5HT1A受体降低动脉收缩压和舒张压交感神经节乌拉地尔刺激中枢5羟色胺（HT）1A受体阻断外周α1-受体肾脏维持或增加肾脏血流NA非反射性心动过速心脏NA交感张力NA5-羟色胺能神经元放电频率减少外周阻力血管α1α1α1α1α1NA:去甲肾上腺素PreclinicalandclinicaleffectsPreclinicalandclinicaleffects亚宁定提供安全可控的治疗选择PreclinicalandclinicaleffectsPreclinicalandclinicaleffects亚宁定提供安全可控的治疗选择1、Hirschletal.SafetyandefficacyofurapidilandsodiumnitroprussideinthetreatmentofhypertensiveemergenciesIntensiveCareMed(2019)23:885–888PreclinicalandclinicaleffectsPreclinicalandclinicaleffects19高血压急症乌拉地尔(U)对比硝酸甘油(N),二氮嗪(D),和硝普钠(S)诊断研究设计患者例数参照药物总有效率出处高血压急症随机开放71硝普钠U=S乌拉地尔副作用较少且作用持续时间更长Hirschletal.2019重症高血压合并肺水肿随机开放112硝酸甘油UN(最初6小时)U抗高血压作用显著更高，且呼吸道状态更好，且肺充血发生例数更少Schreiberetal.2019恶性高血压或高血压危象随机开放42二氮嗪U=DVrhovacetal.1983-1984Gasparovic.1989结论治疗高血压急症，乌拉地尔优于硝酸甘油，与二氮嗪和硝普钠疗效相当，但副作用少于硝普钠。PreclinicalandclinicaleffectsPreclinicalandclinicaleffects20高血压急症乌拉地尔(U)对比依那普利(E)和硝苯地平(N)诊断研究设计患者例数治疗方案应答率(%)总有效率出处高血压急症/紧急状态随机开放168U:48E:43N:47(SI)N:30(SP)96707172UE,NHirschetal.2019高血压急症(门诊患者)随机开放52U:26N:27(SI)Firstdose:96(U)70(N)Seconddose:100(U)85(N)UNHirschetal.1993结论治疗高血压急症，乌拉地尔疗效优于依那普利和硝苯地平。Sl:舌下胶囊,SP:舌下喷雾PreclinicalandclinicaleffectsPreclinicalandclinicaleffects21高血压危象/急症各国对于亚宁定的适应症推荐国家推荐的乌拉地尔适应症中国1用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以及难治性高血压控制围手术期高血压澳大利亚2高血压急症合并或不合并器官损害妊娠期高血压法国3高血压急症妊娠期高血压德国4妊娠期高血压1.EbrantilChineselabel2..Klassifikationm,DiagnostikundTherapiederHypertonie2019–EmpfehlungenderÖsterreichischenGesellschaftfürHypertensiologieJhypertonpage7-11,1/22073.Pousseeshypertensivesdel’adulte:ElevationtensionnellesanssouffrancevisceraleimmediateeturgenceshypertensivesAgenceFrançaisedeSécuritéSanitairedesProduitsdeSanté,mai20194.LeitlinienzurBehandlungderarteriellenHypertonie,DeutscheHypertonieGesellschaft,June2019PreclinicalandclinicaleffectsPreclinicalandclinicaleffects22高血压危象/急症各国对于亚宁定的指南推荐指南推荐推荐的级别中国高血压防治指南（2019）推荐高血压急症的静脉用药中国脑血管病防治指南（2019）脑梗死高血压处理的首选,建议静脉给药最好使用微量输液泵中国急性心衰诊断和治疗指南（2009）推荐乌拉地尔作为常用的血管扩张剂(IIaC)欧洲卒中促进会（EUSI）卒中治疗建议（2019）乌拉地尔是唯一被推荐用于初始治疗的α-受体阻断剂欧洲卒中组织（ESO）缺血卒中及TIA的管理指南（2019）乌拉地尔静脉制剂作为血压控制策略里的重要选择,尤其在北美国家作为最常用的药物之一PreclinicalandclinicaleffectsPreclinicalandclinicaleffects23亚宁定总结高血压危象的一线治疗药物双重降压,起效迅速不影响心率和颅内压比硝普钠更简便安全的治疗选择PreclinicalandclinicaleffectsPreclinicalandclinicaleffects注：1.以上方法仅用于正常体重成人，若患者为儿童或低体重者，静点速度为2-8g/kg/min2.静脉推注亚宁定时最好将其25mg用10ml生理盐水稀释，静推速度宜慢静推亚宁定针剂12.5mg静推亚宁定针剂12.5mg效果不