11甲状腺癌

CompanyLOGO浅谈甲状腺癌大理州人民医院甲乳外科主讲人张建晖COMPANYLOGO~1.5%，发病率为2.5/10万~4.0/10万/年，近年来发现率呈上升趋势。甲状腺癌是人体发病率最高的内分泌器官肿瘤，全世界发病率上升最快的实体瘤，治疗效果最好的肿瘤。流行病学COMPANYLOGO约10%约3-5%约2-5%COMPANYLOGO病理分型类型组织起源分化程度临床特点乳头状癌滤泡细胞高易淋巴转移和复发，预后佳滤泡状癌滤泡细胞高易血液转移，预后良好未分化癌滤泡细胞低早期转移，预后极差髓样癌滤泡旁细胞高遗传倾向，降钙素CEACOMPANYLOGO临床表现•1、甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。•2、未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征，侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛，局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。•3、有的患者甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌患者应排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合征的可能。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时应注意。COMPANYLOGO甲状腺癌的外科规范化治疗甲状腺癌手术：甲状腺切除+淋巴结清扫最小切除范围：患侧腺叶+峡部切除最大切除范围：全甲状腺切除COMPANYLOGO甲状腺癌手术：甲状腺切除+淋巴结清扫1、分化型甲状腺癌甲状腺切除范围需考虑以下因素：①肿瘤大小②有无侵犯周围组织③有无淋巴结和远处转移④单灶或多灶⑤童年期有无反射线接触史⑥有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史⑦性别、病理亚型等其他危险因素2、应根据临床TNM（cTNM）分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。COMPANYLOGO分化型甲状腺癌风险分级低危（以下全部）中危（以下全部）高危（以下任一）年龄15-45岁15-45岁﹥45岁或﹤15岁颈部照射史无无有甲状腺癌家族史无无有肿瘤大小﹤1cm1-4cm﹥4cm对侧结节（无论性质）无无有腺外侵犯无无有淋巴结转移无无有远处转移无无有侵袭性亚型否否是COMPANYLOGO分化型甲状腺癌手术方式的选择低危（以下全部）中危（以下全部）高危（以下任一）甲状腺手术方式腺叶+峡部切除甲状腺全切甲状腺全切中央区淋巴结清扫可选或不做预防性清扫清扫颈侧方淋巴结清扫不做不做选择清扫COMPANYLOGO最小切除范围：患侧腺叶+峡部切除：指征：①无颈部放射史②无远处转移③无甲状腺外侵犯④无其他不良病理类型⑤肿块直径小于1cm相对适应征：局限于一侧腺叶内的单发DTC（分化型甲状腺癌），并且肿瘤原发灶≦4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC（滤泡状甲状腺癌）。满足以上所有条件者COMPANYLOGO最大切除范围：全甲状腺切除：指征：①有颈部放射史②已有远处转移③多癌灶，尤其双侧癌灶④甲状腺外侵犯⑤肿块直径大于4cm⑥不良病理类型⑦双侧颈部多发淋巴结转移相对适应征：肿瘤最大直径1~4cm，伴甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。明确的甲状腺癌，有其中任何一条指征者COMPANYLOGO对单侧分化型甲状腺癌“两个至少”理念至少行腺叶+峡部切除术至少行中央区淋巴结清扫术优点：①有利于疾病的根治，减少再次手术造成的甲状旁腺与喉返神经损伤。②有利于临床分期。③有利于预测颈侧区淋巴结转移概率。COMPANYLOGO分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫最小范围：中央区淋巴结清扫临床淋巴结阳性患者依据器官受累程度和淋巴结转移的范围可选择以下手术方式：①改良颈淋巴结清扫②根治性颈淋巴结清扫③扩大根治性颈淋巴结清扫④择区性颈淋巴结清扫COMPANYLOGO纳米炭示踪对甲状腺手术的意义严防并发症肿瘤整块切除标记出甲状腺、甲状旁腺、淋巴结三者之界限COMPANYLOGO负显影的原理•1、纳米炭大分子（150nm）、嗜淋巴性对LN持久染色（毛细血管间隙20~50nm，毛细淋巴管内皮细胞间隙为120~500nm）。•2、Ⅵ区是甲状腺的前哨淋巴结。•3、绝大部分PT位于Ⅵ区内，不接受甲状腺淋巴回流。•4、甲状腺及LN被染黑，而PT不被染色，有利于肉眼辨别。COMPANYLOGO负显影的优点•1、易获得、使用方便。•2、安全，无明显副作用。•3、在LN内停留时间长。•4、大大缩短肉眼辨认PT的时间及提高准确性。•5、有效减少冰冻切片的次数。•6、有效提高手术的安全性及时效性。•7、有效提高卫生经济学指标。COMPANYLOGO纳米炭的使用方法及技巧分享暴露术野后（注意保留甲状腺被膜，勿过度游离），用皮试针取0.1ml~0.3ml/侧，在肿瘤周缘浆膜下缓慢推注（为防渗漏，针头应在组织中潜行一段距离后再缓慢推注，应避免将药物直接注入血管），拔针时持续负压，针头抽出时用纱布轻压注射点，等待5min。COMPANYLOGO抑制治疗。ADTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。ATSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。BL-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4应当清晨空腹顿服。AL-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。DTC术后TSH抑制治疗主要推荐条款COMPANYLOGO患者的肿瘤复发危险度分层低危组符合以下全部条件者：无局部或远处转移所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除肿瘤没有侵犯周围组织肿瘤不是侵袭型组织学亚型，并且没有血管侵犯如果该患者清甲后行WBS（全身放射性核素显像），甲状腺床外没有碘摄取中危组符合以下任一条件者：初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯有颈部淋巴结转移或清甲后行WBS发现有异常放射性摄取肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯高危组符合以下任一条件者：肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官肿瘤未能完整切除，术中有残留伴有远处转移全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高有甲状腺癌家族史COMPANYLOGO指南推荐低危：TSH0.1~0.5mU/L高中危：TSH0.1mU/LCOMPANYLOGO次/2-3个月1次/3-6个月1次/6-12个月未达标TSH调整剂量术后半年方可复查甲状腺彩超COMPANYLOGO清灶治疗：采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶。临床意义：清除病灶部分缓解病情131I清甲治疗：采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织。临床意义：利于监测疾病进展有助于DTC再分期为清灶治疗的基础治疗潜在DTC病灶COMPANYLOGO肿瘤的靶向治疗药物包括细胞生长因子及其受体抑制剂、多靶点激酶抑制剂、抗血管内皮生长因子药物、表皮生长因子受体抑制剂、路径靶向药物和细胞周期调控药物等多种类药物。酪氨酸激酶抑制剂是目前在甲状腺癌中研究最多的靶向治疗药物，比如：索拉非尼、舒尼替尼、凡得尼布等。目前仅在常规治疗无效且处于进展状态的晚期DTC患者中，可以考虑使用这类药物。甲状腺癌术后靶向药物治疗COMPANYLOGO对化学治疗药物不敏感。化疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。多柔比星是唯一经美国FDA批准用于转移性甲状腺癌的药物，其对肺转移的疗效优于骨转移或淋巴结转移。甲状腺癌术后外放疗或化疗COMPANYLOGO