2015年MDS帕金森病临床诊断标准

2015年MDS帕金森病临床诊断标准Braak分期H&Y分期HawkesCH,etal.ParkinsonismandRelatedDisorder,2010,16:79-84.临床发病症状嗅觉减退便秘睡眠障碍抑郁立体视觉障碍I单侧震颤肌强直运动不能II双侧肢体疾病III平衡障碍IV跌倒部分依赖性认知功能下降V活动受限完全依赖痴呆5~20年前驱症状15~30年发病阶段0+10y+20y-10y-20y123456病理肠道神经丛嗅球舌咽迷走运动神经背核受累蓝斑中缝核尾端大细胞网状结构延髓受累脑黑质扁桃体（CN）桥脑被盖受累颞叶皮层神经原纤维CA-2丛丘脑髓板内核前额皮质第三感觉联合区初级、第二运动和感觉区帕金森病病理发展与临床进展帕金森病的临床症状运动症状•静止性震颤•运动迟缓•肌肉强直•姿势平衡障碍非运动症状•精神症状：焦虑、抑郁、淡漠、认知障碍、淡漠、睡眠障碍•自主神经症状：排尿障碍、便秘、性功能障碍、流涎、多汗、体位性低血压•感觉障碍：嗅觉障碍、麻木、疼痛、痉挛、不宁腿综合征从病理角度看帕金森病的临床症状•一种以运动症状和非运动症状为临床特征，与聚集在中央、自主和外周神经系统α-突触核蛋白相关的多系统疾病•除黑质脑干核团外，病理性α-突触核蛋白还存在于交感和副交感、肠、心脏、盆腔及其他器官神经丛，病理性α-突触核蛋白随区域和时间蔓延，尤其是在疾病的早期阶段•非运动症状的临床前阶段可跨越20年以上，与病理性α-突触核蛋白的广泛分布相关联PD诊断步骤确定parkinsonismParkinson’sdisease第一步第二步排除标准核心症状支持标准警示症状MDS帕金森综合征诊断标准运动迟缓•持续运动时动作幅度减少和运动速度减慢/进行性动作延迟或停顿；•尽管运动迟缓也可累及声音，面部肌肉，轴向及步态运动等方面，但是只有肢体的运动迟缓症状可进行明确记录并作为帕金森综合征的诊断标准。帕金森综合征：必须有运动迟缓和静止性震颤帕金森或肌张力增高两者之一（注：对所有核心主征的检查必须按照MDS-统一帕金森病评估量表(MDS-UPDRS)中所描述的方法进行）静止性震颤•肢体完全静止时4-6Hz抖动，运动时可消失或明显减轻；•单纯动作性震颤或姿势性震颤不符合标准。强直•放松状态，以大关节、四肢及颈部的被动活动情况作为评价标准；•强直指的是铅管样抵抗，不伴有铅管样强直单纯的齿轮样强直无法达到诊断强直的要求。•而并非单纯的无法放松的状态（应排除痉挛或伸展过度）再明确帕金森综合征是否属于PD支持标准绝对排除标准警示征象PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.(4条)(9条)(10条)支持性标准L-dopa疗效显著（开-关期波动、剂末现象、治疗后UPDRS-III评分改善超过30%或明确且显著的主观感受）出现L-dopa诱导的异动症存在静止性震颤特异性高的非运动症状：嗅觉障碍，心脏交感神经损害PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.绝对排除标准小脑症状：比如小脑性步态、肢体共济失调、或者小脑性眼动异常(持续凝视诱发的眼震、巨大的方波急跳、超节律扫视)向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者选择性的向下的垂直性扫视减慢在发病的前5年内，诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语发病超过3年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现药物性PDS:多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征出现下列任何一项即可排除PD诊断：PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.绝对排除标准L-dopa无效：尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答明确的皮层性感觉丧失(如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害)，明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常专家意见：明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于整体诊断学评估，专家感觉可能为其他综合征，而不是PD出现下列任何一项即可排除PD诊断：PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.警示征象(RedFlags)三年内出现：•平衡障碍导致的反复（1次/年）跌倒；五年内出现：•依赖轮椅、快速进展的步态障碍；•球麻痹：发音困难、构音障碍、严重的吞咽困难等；•吸气性呼吸功能障碍：白天或夜间吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息；•自主神经功能障碍：体位性低血压、严重的尿潴留或尿失禁；五年内不出现：•病情无进展，排除与治疗相关的；•无任何一项常见的非运动症状；•对称性发病与发展；其他•十年内手足挛缩或颈部肌张力障碍；•锥体系损害，（注：体位性低血压：在站起后3分钟内，收缩压下降至少30mmHg或舒张压下降至少15mmHg男性患者，尿潴留不是由于前列腺疾病引起的，且必须与勃起障碍相关）1.不符合绝对排除标准2.如果出现警示征象需要通过支持性标准来抵消：•1条警示征象，必须至少1条支持性标准•2条警示征象，必须至少2条支持性标准注：该分类下不允许出现超过2条警示征象临床确诊PD需要具备诊断为很可能PD需要具备PD诊断标准1.不符合绝对排除标准2.至少两条支持性标准，且3.没有警示征象(redflags)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.PD诊断流程临床很可能PD临床确诊PD帕金森综合征≥2支持指标警示征象绝对排除标准02≤2≥2支持指标PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.PD排除体征的可能诊断症状和体征最可能的诊断局限在下半身VP认知障碍早期且深远PSP，DLB，FTD，亨丁顿病，NPH相对晚期CBD，VP相对轻的认知障碍MSA失用症CBD，PSP(程度较轻)失语症CBD，PSP(程度较轻)皮层感觉障碍CBD高剂量左旋多巴无应答/应答不足无应答：PSP，CBD；部分应答：MSA核上性麻痹PSP方波急跳MSA，SCA，PSP眼球震颤MSA，SCAPSP:进行性核上性麻痹;MSA:多系统萎缩;CBD:皮质基底节变性;VP:血管性帕金森综合征;AP:非典型帕金森综合征;SCA:脊髓小脑性共济失调AertsMB,etal.PractNeurol.2012Apr;12(2)77-87.危险征象及其可能的诊断症状和体征最可能的诊断分布类型对称PSP，MSA非对称CBD(非常不对称)疾病进程快速进展(H-Y35年)PSP，MSA逐步进展VP缓解VP，药物诱发的帕金森综合征肌阵挛MSA(伸指)，CBD，PSP，DLB，SCA2，PARK9吞咽和构音障碍早期，严重构音障碍AP早期，吞咽困难PSP，MSA发音困难(间歇性)MSAPSP:进行性核上性麻痹;MSA:多系统萎缩;CBD:皮质基底节变性;VP:血管性帕金森综合征;AP:非典型帕金森综合征;SCA:脊髓小脑性共济失调AertsMB,etal.PractNeurol.2012Apr;12(2)77-87.症状和体征最可能的诊断肌张力障碍口面部MSA，PSP(眼睑痉挛)，药物诱发颈椎MSA(颈项前屈)，PSP(颈后倾)步态和平衡失常早期姿势不稳PSP；程度较小：MSA，CBD和VP使用助行器/依赖轮椅3年：MSA，PSP；3-10年：其他形式的AP自主神经功能障碍存在于早期且严重MSA，DLB(程度较小)寒冷，四肢变色(冷手征)MSA睡眠呼吸暂停MSA夜间吸气性喘鸣MSA危险征象及其可能的诊断PSP:进行性核上性麻痹;MSA:多系统萎缩;CBD:皮质基底节变性;VP:血管性帕金森综合征;AP:非典型帕金森综合征;SCA:脊髓小脑性共济失调AertsMB,etal.PractNeurol.2012Apr;12(2)77-87.制定PD诊断标准的专家共识•目前PD诊断仍然靠大夫的经验，专家的意见是金标准；•绝对准确不可能（75~95%符合一致性）；•帕金森综合征相关疾病谱的异质性：不同的病理基础，不同的疾病进程；•设立规范统一的临床诊断标准的目的：让经验少的大夫能尽可能的按照“标准”而提高其诊断的准确性和可重复率，从而提高临床研究中入院病人的一致性。