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第七章呕吐与腹泻教学基本要求：通过教学使学生掌握呕吐与腹泻的概念，了解引起呕吐、腹痛的病因，初步掌握常见呕吐、腹泻的处理原则与方法教学重点：常见呕吐、腹泻的处理原则与方法教训难点：呕吐、腹泻的病理第一节呕吐1、概述其是一种常见的急诊就诊症状，其病因很多。主要见于消化系统疾病，如急性胃肠炎、肠梗塞等。呕吐也可以是其他疾病的症状之一，常见的有代谢紊乱如尿毒症、心肌梗死、酒精或药物中毒、晕动病等。呕吐严重者可以导致严重的电解质紊乱、脱水甚至死亡，因此急症对呕吐患者应及时正确的诊断和处理。2、临床特点呕吐的病因不同所表现的前驱症状、呕吐的时间、频率、内容物和伴随的症状也各不相同。剧烈而大量的呕吐可以导致一系列临床后果，有些可造成严重后果，因此需要早期发现并紧急进行处理。呕吐可具体有以下并发症：1．低血容量与呕吐造成的大量水和氯化物丢失有关。细胞外液浓缩激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。2．代谢性碱中毒主要与呕吐造成的H+离子丢失有关。造成碱中毒的其他因素还有体液浓缩、低钾、氯化物缺失和醛固酮分泌增加等。3．低钾低钾主要是由于尿中钾的丢失。代谢性碱中毒导致大量的碳酸氢钠被运送到远端肾小管，其次高醛固酮水平引起大量钠离子重吸收，从而导致大量钾离子排泌到尿中。4．Mallory-Weiss撕裂（食管贲门线形撕裂）多发生在一阵剧烈的干呕和呕吐之后，表现为黏膜层和黏膜下层1～4cm左右的线形撕裂伤，75%的病例撕裂伤位于靠近胃食管连接处的胃壁。可引起出血，多数很轻并呈自限性，但据统计有3%的上消化道出血死亡者是由于Mallory-Weiss撕裂所致。5．Boerhaave综合征（食管破裂）指由于剧烈干呕或呕吐引起的食管全层穿孔，脏层胸膜撕裂，食管内容物可以进入纵隔和胸腔。85%的病例裂口位于食管下端的后外侧。如果24小时内不进行外科手术，死亡率达50%。6．误吸呕吐物的误吸与患者的神志障碍有关，对呕吐后出现肺部改变的患者应进一步对误吸的量和后果进行评估，并采取必要的治疗措施。1.快速评估和处理首先评估患者的血流订立学状态是否稳定，及时识别危机状况及造成呕吐的原因和疾病。资料采集包括呕吐持续的时间，呕吐物中有无血液，有无容量不足的临床表现，以及有无提示严重基础疾病的伴随症状。体检内容包括意识水平、腹部情况、有无神经系统局灶体征及重要生命体征。初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏，心电监护以及针对基础疾病的治疗。2.进一步治疗1）一般处理：摄入减少是呕吐患者脱水和营养不良的主要原因，因此对持续性呕吐的患者应该放置胃管2）病因治疗：病因治疗是缓解恶心、呕吐的根本3）对症治疗：止吐剂的效果因人而异。常用的有抗组胺药物和吩噻嗪类。抗组胺药物有异丙嗪、苯海拉明氯茶碱，对内耳功能障碍引起的呕吐有效，但由于不作用于化学感受器触发带，对其他原因引起的呕吐效果较差。吩噻嗪作用比较复杂，主要是通过借抗化学感受其触发带的多巴胺D2受体起到止吐作用。常用的有丙氯拉嗪等。多数就诊就诊的呕吐患者患急性胃肠炎等良性疾病，经过处理后症状很快可以缓解，但是对于有严重基础疾病、病因不明、儿童和年老体弱者以及有比较严重呕吐并发症的患者应及时收住院、进一步接受诊疗。第二节腹泻1、概述腹泻是常见的急症状之一，约占全部急诊患者的5%，特别是在冬季和气温下降的时候。尽管腹泻的病因很多，但85%的病例与感染有关。大多数腹泻是自限性的，只需加强护理和对症治疗。感染性腹泻可以引起严重后果，特别是在易感人群，可导致大规模发病和死亡。非感染性腹泻同样可以对健康人和患者造成巨大威胁。腹泻也可以是腹部疾病、内分泌疾病、中毒以及其他系统疾病的临床表现之一，因此，只有在广泛考虑或排除其他病因之后才能诊断胃肠炎或病毒性腹泻。(2、临床特点腹泻分类腹泻可以分为感染性（约占85%）和非感染性（约占15%）两种。感染性病因中又包括病毒、细菌和寄生虫感染，其中病毒性占70%，细菌性占24%，寄生虫占6%。1．感染性腹泻①细菌和寄生虫在临床上可以引起侵袭性炎症，造成大规模的发病和死亡，特别是在易感人群和未获得适当医护者。部分侵袭性细菌，多数是沙门菌属和志贺菌属，可以引起菌血症、脓毒血症和死亡。②病毒和部分细菌只引起自限性分泌性腹泻，表现为轻度脱水，而全身症状轻微。③急性阿米巴痢疾在临床上很难与细菌性痢疾鉴别，由特殊病原菌引起的感染性腹泻很少能在急诊科明确诊断。2．非感染性腹泻①尽管非感染性腹泻在临床表现上可能和感染性腹泻并无多大区别，但是有必要考虑是否存在腹部器官的外科疾病，包括胃肠道出血、缺血性肠病、急性阑尾炎、肠套叠、异位妊娠和肠梗阻；②有无接触或食入毒物，如重金属中毒、食入植物或鱼类毒素等；③应该考虑到内分泌疾病（如肾上腺功能不全）和一些其他系统疾病，还要特别注意患者所处的医疗条件、所用药物和既往手术史。3、常见腹泻的治疗1.快速评估和处理2.进一步治疗