神经介入治疗

江油九0三医院神经外科介入在神经外科的应用神经介入治疗的概念：在CT、MRI、大C臂等影像设备的导引下使用特殊材料（导管、导丝、栓塞剂、置入物等）经血管内诊断和治疗中枢神经系统血管性或非血管性疾病。介入在神经临床中的应用：一、诊断：选择性和超选择性血管造影术（脑血管造影）二、治疗：1.堵塞：使用栓塞剂将不该通或异常血管封堵，主要用于血管性及肿瘤性病变。（1）经导管血管栓塞术（动脉瘤及血管畸形栓塞）；（2）肿瘤肿瘤术前栓塞及导管区域药物灌注化疗。2.疏通：使用球囊导管或金属支架开通狭窄或闭塞的血管，使血管恢复正常或接近正常，保证人体器官的血液循环，主要用于狭窄性病变。（1）狭窄动脉的血管成形术（球囊扩张、支架置入）：最成熟的、研究最多；（2）急性动脉闭塞溶栓术（经导管动脉溶栓）；（3）血管内血栓取出术（脑动脉、静脉和静脉窦血栓取栓）；（4）慢性闭塞动脉的再通术。一、脑血管造影原理：利用计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像，显示的是造影剂充盈的血管内管腔的空间结构，它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，DSA被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。适应症：1.自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查。2.颅内外血管性病变,如出血性或闭塞性脑血管病变。3.头面部富血性肿瘤,术前了解血供状况。4.观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。5.头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。禁忌证：1.对碘过敏者(需经脱敏治疗或使用不含碘的造影剂)。2.有严重出血倾向或出血性疾病者。3.有严重动脉硬化、糖尿病、心、肝或肾功能不全者。4.脑疝晚期,脑干功能衰竭者。5.生命体征难以维持的。6.未能控制的高血压。7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。补充：1.一般认为血肌酐≤250umol/L的患者造影是安全的，但要控制造影剂量。2.PLT≤50×10^9/L的患者，即使凝血指标正常，也不建议行脑血管造影。3.服华法林的患者，造影前数天应停用，改用肝素抗凝。造影时机：对与脑卒中来讲，只要生命体征稳定，无绝对禁忌症，越快越好。麻醉：1.局部麻醉：意识清楚，基本能够进行合作的患者。2.全身麻醉；意识不清、躁动而不能配合检查的患者。脑血管造影的常规步骤：1、主动脉弓双斜位2、颈总动脉正侧位3、颅内前组动脉正侧位4、椎动脉正侧位5、颅内后组动脉正侧位6、结合临床表现和有关检查结果，进行多体位造影。1.主动脉弓2.无名动脉3.左锁骨下动脉4.右锁骨下动脉5.右颈总动脉6.左颈总动脉7.右颈外动脉8.左颈外动脉9.右颈内动脉10.左颈内动脉11.右椎动脉12.左椎动脉13.右侧内乳动脉14.左侧内乳动脉15.右侧甲状颈干16.左侧甲状颈干17.左侧肋颈干Bouthillier七分法C1段（颈动脉球段）C1段（劲升段）C2段（岩段）C3段（破裂孔段）C4段（海绵窦段）C5段（床突段）C6段（眼段）C7段（交通段）颈总动脉颈内动脉颈外动脉左颈总动脉造影侧位像颈内动脉分段正常颈内动脉DSA表现（右侧）正常颈内动脉DSA表现（左侧）正常颈外动脉DSA表现正常椎动脉DSA表现（左侧）正常椎动脉DSA表现（右侧）并发症：1.造影剂反应：过敏反应、肾功能异常、胃肠道反应等。2.操作并发症：（1）穿刺部位血肿：直径小于10cm的不处理；大于10cm的24小时后局部热敷或理疗；造成局部压迫者可切开清除。（2）血管痉挛：可动脉内缓慢推罂粟碱（15mg+10ml盐水）及尼莫地平注射液等。（3）血管夹层：股动脉处多为顺行夹层，可自愈；弓上血管多为逆行，严重者需放支架或抗凝，主动脉夹层需控制性降压及胸心血管外会诊。（4）血栓或栓塞：保持镇静，全面造影找出栓子行溶栓；气栓行成可高压氧治疗；血管壁斑块脱落于较大血管可行取栓，较小血管则无有效处理。（5）血管穿孔或血管壁撕裂：及时中和肝素，止血降压，可闭塞的血管行血管内封堵，不能闭塞的压迫或手术修补。（6）血栓性静脉炎：抬高患肢，减少疼痛，严格抗凝来预防。（7）穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘：局部压迫，球囊栓塞，带膜支架置入或手术修复。（8）后腹膜血肿：非常严重，常导致生命危险。原因①穿刺点过高；②导管、导丝损伤髂动脉所致。DSA阴性的自发SAH的处理：1.一般处理（卧床、通便、镇静、病危）；2.三周复查DSA（因SAH后血管痉挛可能导致微小动脉瘤不能显影，二周左右SAH基本吸收)；三周后复查脑血管造影仍阴性，建议三月后复查DSA。几种脑血管造影方法（MRA,CTA,DSA）的比较一、MRA：MRA的特点是无创，甚至可以不需要注射造影剂就可以完成，可以在行核磁共振检查时同时进行，但是分辨率是最差的，可以作为一种筛查的方法。优点：1.方便快捷，与MRI一站式成像；2.没有射线，孕妇及小孩均可检查；3.可以不用对比剂，对造影剂过敏，肾功能不好的病人适合。缺点：1.空间分辨率低一些，对于小的病灶不容易识别，是分辨率是最差的；2.时间长，有些不配合的病人无法做；3.对血管狭载有夸大，对远端的血管评价欠佳。二、CTA：CTA也是一种无创的方法，静脉注入含碘造影剂，经心脏血液循环到相应部位动脉，后处理得到的动脉图像，方便快捷，属于无创检查，检查后患者即可离开。在做之前需要了解肾功能情况（造影剂通过肾脏排泄），可以快速完成，病人痛苦少，分辨率也较MRA有所提高，可以作为快速诊断的方法。优点：1.分辨率比MRA高，介于DSA与MRA之间，64排或更高排数的CT可能接近DSA效果；2.速度相对快；3.对血管壁钙化显示较好；4.可与头颅CT组合一站式检查。缺点：1.需要打造影剂；2.辐射量较大；3.后处理时间长。三、DSA：DSA是将造影的影像通过数字化处理，把不需要的组织影像删除掉，只保留血管影像，其特点：图像清晰，分辨率高，对观察血管病变，血管狭窄的定位测量，诊断及介入治疗提供了真实的立体图像。是诊断脑血管疾病的“金标准”。优点：清晰、动态（3D旋转造影可360度动态观察动脉瘤的形态，尤其对于细小载瘤动脉显影更清晰，便于选择手术入路）。动态显示动脉-毛细血管-静脉-静脉窦不同时期。单支造影可显示前后循环开放情况，全脑血管造影可显示颈外动脉情况及颅外血管代偿情况，信息量大，动脉期，毛细血管期，静脉期，静脉窦期等。对动静脉瘘、静脉病变及毛细血管增生症等可有阳性发现。缺点：有创伤有射线（一般高于CTA）对比剂（一般多于CTA）费用较高脑血管DSA各时期右颈内动脉造影正位像（同时压迫左颈总动脉）可显示对侧代偿供血情况颈内动脉颈内动脉眼动脉前交通动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑前动脉大脑中动脉动态阅片法则（血流动力学法则）•目前神经外科脑血管病开展的主要工作：•一.SAH（蛛网膜下腔出血）诊断•二.动脉瘤介入与开颅手术治疗•三.血管畸形的介入治疗与开颅手术治疗•四.缺血性脑血管病的介入治疗自发性蛛网膜下腔出血定义：任何疾病引起脑血管破裂，血液流至蛛网膜下腔統称为蛛网膜下腔出血。SAH是脑血管疾病的常见临床症状，70％-80％属于外科范畴，分自发性和外伤性两类。自发性SAH占急性脑血管意外的15％左右。一、自发SAH的病因：颅内动脉瘤，约占70％-85%。其他：脑(脊髓)血管畸形破裂出血、动脉硬化、脑底异常血管网症(烟雾病、moymoya病)、脑肿瘤卒中、动脉炎、脑炎、脑膜炎血液病及抗凝治疗导致的并发症等。二、临床表现：出血：突发剧烈头痛、恶心呕吐、眩晕、面色苍白、全身冷汗,一过性意识障碍,严重的昏迷、脑疝而死亡。精神症状：烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。脑膜刺激征:颈背痛、强直、下肢疼痛。常在SAH后1—2天内出现。诱因:情绪激动、用力、排便、咳嗽等。动脉瘤在首次破裂出血后如末及时适当治疗，病人可能会再次或三次出血。脑神经损害：动眼神经麻痹:占6％一20％，多为患侧颈内动脉后交通段动脉瘤。其它症状：抽搐：20％发作，大脑皮层受刺激。颅内杂音：约1％的巨大颅内动脉瘤可出现。发热：部分SAH发病后数日可有。三、诊断：1.头部CT：诊断急性SAH准确率近100％，一周内最清晰，1—2周后逐渐吸收。特征：脑沟（外侧裂、纵裂）与脑池（脚间池与环池）高密度影，脑(室)内血肿，脑积水，脑梗死和脑水肿。2.腰椎穿刺：对于CT检查阴性但高度怀疑蛛网膜下腔出血者，可行腰椎穿刺检查。腰椎穿刺的危险：CT确诊的SAH不需要腰穿。有颅内压增高的SAH腰穿可能诱发脑疝。腰穿有导致动脉瘤再次破裂出血的危险。自发性SAH的鉴别诊断动脉瘤动静脉畸形动脉硬化烟雾病脑瘤卒中发病年龄40-60岁35岁50岁青少年多见30—60岁前驱症状－NⅢ癫痫高血压史偏瘫RICP和局灶症状血压正常或增高正常增高正常正常再出血常见且有规律少见可见可见少见意识障碍多较严重较重较重有轻有重较重脑神经麻痹II—VI无少见少见颅底肿瘤偏瘫少见较常见多见常见常见眼症状玻璃体出血同向偏盲眼底动脉硬化少见视乳头水肿CTSAH增强可见脑萎缩或梗死脑室出血增强脑瘤影CTA动脉瘤、血管痉挛AVM动脉粗细不均异常血管网肿瘤染色四、治疗1.一般治疗（卧床、通便、镇静、病危）出血急性期，病人应绝对卧床休息，可应用止血剂。头痛剧烈者可给止痛、镇静剂，并应保持大便通畅。当伴颅内压增高时，应用甘露醇脱水治疗。2.病因治疗明确病因，尽快开颅动脉瘤夹闭或介入治疗。颅内动脉瘤：为动脉壁先天或后天因素的囊性膨出（扩大），是引起自发性SAH的首位原因。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三位。好发于40—60岁中老年人，青少年少见。一、病因:动脉瘤发病原因尚不十分清楚。先天因素：颅内willis环的动脉分叉处的脉壁先天性平滑肌层缺乏。后天性因素：颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。感染：如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤。外伤：多见于颅底骨折，动脉损伤后形成。二、病理：组织学上动脉瘤壁仅有一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，血栓分层呈“洋葱”状。绝大多数动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状，外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流旋涡。瘤顶更薄，98％的动脉瘤出血位于瘤顶。动脉瘤破裂后被血肿包裹，破口处与周围组织粘连（自我止血机制）。三、分类1.按部位分颈内动脉（前循环）：约占90％，椎基底动脉（后循环）：约占10％。2.按大小分小型：直径0.5cm，中型：直径0.6-1.5cm。大型：直径1.6-2.5cm。巨大型：直径2.5cm。3.按数量分单发：占80％。多发：占20％，两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。四、临床表现1.出血：与SAH症状相同。约1/3的病人，动脉瘤破裂后因末及时诊治而死亡。动脉瘤破裂后破口被凝血封闭停止出血，病情逐渐稳定。血块溶解，可在2周内再次出血。2.局灶症状：动眼神经麻痹：单侧眼险下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。其它神经功能受损：动脉瘤出血形成血肿或动脉瘤破裂出血后，脑血管痉挛、脑梗死，出现偏瘫、运动性或感觉性失语。视力视野障碍：巨大动脉瘤影响到视通路。3.脑血管痉挛：SAH后，红细胞破坏产生5—经色胺、儿荼酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管。发生率：21％一62％，多发生在出血后的3－15天。局部血管痉挛病人症状不明显，只在脑血管造影上显示。广泛脑血管痉挛病人意识障碍、偏瘫，其至死亡。五、临床分级：为便于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效，常用Hunt-Hess分级法：一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直。二级：头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。三级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。四级：半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和自主神经障碍。五级：深昏迷、去脑强直，濒危状态。六、诊断：CTA:可判明动脉瘤的位置、形态、内径、数目、血管痉挛对确定手术方案十分重要。DSA:选择性脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。七、处理1.处