楼建华主任--儿科护理质量指标体系的建立与应用

儿科护理质量指标体系的建立与应用上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心楼建华Page2护理质量管理包括许多方面：健全护理质量管理组织体系健全护理规章制度完善护理质量标准强化护理团队建设……相应措施：•品管圈•护理敏感性质量指标•JCI认证•……Page3品管圈组织管理体系：由相同、相近或互补人员7~12人组成，由中层管理人员训练及引导六十年代在日本发展出来的一种企业管理方法，使小组能通过定期会议，发掘、分析及解决和他们日常工作有关的种种问题，提高护士对工作的兴趣及热忱以及增加对工作的归属感。赋予护士自主权、参与权及管理权!品管圈Page4护理敏感性质量指标什么是护理敏感性质量指标：主要由于护理工作影响病人的结果。建立科学有效的护理质量评价体系，以客观、全面地反映和促进临床护理质量，体现护理价值。Page5以病人为中心，以病人需求为导向以循证为基础护理界广泛接受的与护理质量密切相关的护理特异性通过实践验证或改善可跟踪的指标护理质量指标体系：是护理质量的准绳和指南护理敏感性质量指标Page6两者的共同点采用科学、有效的方法全面、持续地提高护理质量Page7两者间是可以相互促进的品管圈：•提高护士参与度与积极性•培训护理质量管理方法持续护理质量管理护理敏感性指标：•以病人为中心•生成临床实践指南健全的组织管理体系完善的质量指标体系Page8国外护理质量研究现状美国护理学会（ANA）在1998年，在全美发起了“全美护理质量指标国家数据库（NationalDatabaseofNursingQualityIndicatorNDNQI）”研究表明，每日护理时数越多，死亡率越低，住院日越短，并发症越少。国外护理敏感性质量指标已发展到包括病人跌倒或坠床、压疮、院内感染、护士人力配置、护士工作满意度、儿童疼痛、周围静脉外渗、约束的使用等10个。Page9儿科护理敏感性指标儿童医院协会和NDNQI合作，确立了6个敏感性指标：急救失败院内感染非计划性拔管用药错误疼痛管理周围静脉外渗国外护理质量研究现状Page10国内护理质量研究现状国内护理质量评价体系缺乏科学性尚未建立医院内部管理与外部评价相结合的机制尚未建立儿科护理质量评价体系，指导和改善儿科病人护理质量Page11国内护理质量研究现状不能反映病人最敏感的护理改善项目没有使护理质量量化不能帮助护理领导者评估护理在高质量病人结果中价值不能反映护理人力与护理质量之间的关系对护理专业稳定性产生一些负面效应未达到帮助医院获得良好声誉的效果Page12建立儿科护理质量指标体系目的建立适合我国国情的儿科护理敏感性指标体系指导临床护理质量持续改进儿科护理敏感性指标纳入标准适用于儿科病人，可测量指标的评估和评价不过多加重临床护士负担收集资料可行测量工具有效、可靠且精确Page13建立护理敏感性指标体系组建团队文献回顾专家访谈&小组讨论确定敏感性指标及其测量工具预实验、评价，形成儿科护理敏感性指标体系系统评价焦点访谈及现况调查形成指南初稿指南论证，形成最佳实践报告试点修订和评价临床实践指南确定儿科护理敏感性指标针对各指标形成临床实践指南Page14Step1Step2Step3Step4Step5Step6Step7确定儿科特异性、护理敏感性指标制定标准和评价工具制定评价阈值（合格率）收集和分析资料评价(与阈值比较)分析原因采取行动评价行动的有效性建立儿科护理敏感性指标体系：评价性研究Page15建立儿科护理敏感性指标体系最终确定11个儿科护理敏感性指标依照杜纳贝迪恩模式分为：结构指标过程指标结果指标住院病人每日平均护理时数护士工作满意度院内感染压疮跌倒或坠床营养用药错误静脉输液管理以家庭为中心的护理疼痛管理呼吸机相关性肺炎（VAP）以VAP为例Page16依据VAP指标建立临床实践指南：研究背景呼吸机危重患儿呼吸衰竭主要抢救手段呼吸机相关性肺炎(VAP)国外9～70%国内6～52%住院时间医疗费用生命质量…….???Page17国内外研究现状气管插管、再插管通气天数仰卧位原发血流感染、免疫缺陷、烧伤呼吸机管道、湿化罐等消毒不严医护人员手卫生滥用抗生素……大剂量丙种球蛋白胸部物理治疗重视消毒和无菌操作合理使用抗菌药物缩短机械通气时间医护人员继续教育……VAPVAPPage18国内外研究现状严格的手卫生措施床头抬高30-45度每日评估是否能拔管每日停用镇静剂时间预防深静脉血栓预防胃溃疡氯己定口腔护理宣教和培训综合护理干预措施Page19国内外研究现状现有研究缺陷关注对象多为成人单个干预性研究……迫切需要通过呼吸机集束干预措施有效地降低儿童VAP发病率和病死率，减少住院天数，降低医疗费用，减少患儿家庭的经济负担，为儿童呼吸机相关性肺炎的预防提供科学依据，为相关类似研究提供提供参考Page20依据VAP指标建立临床实践指南-研究方法系统评价焦点访谈现况调查临床经验Carebundle：呼吸机相关性肺炎集束化综合护理方案临床试点应用效果评价反馈修订专家论证Page21依据VAP指标建立临床实践指南预防儿童VAP指南的构建小组临床质量管理专家护理管理者儿科危重症专业临床医生专科护士呼吸理疗师循证护理研究员Page22系统评价严格按照Cochrane系统评价的程序进行主题：儿童重症监护室中呼吸机相关性肺炎的危险因素及预防措施关键词：ventilator-associatedpneumonia、pediatric、pediatricintensivecareunit、riskfacts、prevent/prevention、carebundle、呼吸机相关性肺炎、危险因素、预防措施、儿童重症监护室、集束化护理等新西兰-PICU中口腔护理的临床实践指南严格质量评价后提取资料，形成结论Page23现况调查VAP发生率为38.3％Logistic回归分析：机械通气时间留置胃管时间是否存在原发肺部疾病插管方式是否再插管口腔护理保护性因素Page24管理者、病人、护士和医生以您的经验，哪类病人更容易发生呼吸机相关性肺炎？您认为有哪些措施可以有效地预防呼吸机相关性肺炎？您认为实施这些预防VAP措施的最大困难在哪里？对制定预防儿童VAP集束化综合护理方案有哪些建议？……利益相关人群的焦点访谈Page25汇总前期系统评价利益相关人群的焦点访谈现况调查的结果形成临床实践指南草案形成预防VAP的指南草案Page26邀请上海市护理质控中心及部分医院危重症护理专家参与方法Delphi法：专家信函论证专家现场论证指南论证Page27《预防呼吸机相关性肺炎集束化综合护理方案》形成证据总结操作流程，包括机械通气患儿的体位呼吸管道的维护口腔护理的规范流程鼻饲手卫生…构建预防儿童VAP的最佳实践报告Page28试点应用地点：上海儿童医学中心PICU时间：2011年6月-2012年10月期间纳入对象：应用机械通气的患儿365例Page29应用效果有效地降低儿童呼吸机相关性肺炎的发生率2010-2012呼吸机相关性肺炎发生率010203040501357911月份VAP发生率（‰）2010年2011年2012年Page30应用效果有效地降低儿童呼吸机相关性肺炎的发生率2010年-2011年下半年VAP比较（2＝5.50，p＜0.05）年份发生VAP人数未发生VAP人数合计2010下半年111151262011下半年3133136合计14248262Page31应用效果有效地降低儿童呼吸机相关性肺炎的发生率2010年-2012年下半年VAP比较（2＝12.68，p＜0.05）年份发生VAP人数未发生VAP人数合计2010（1-10）161942102012（1-10）2227229合计18421439Page32阶段性成果形成预防儿童VAP临床实践指南制定密闭式吸痰管气管插管内吸痰操作标准化流程、经口气管插管患儿口腔护理标准化流程改进插管患儿口腔护理用具并申请专利发表论文3篇,国内/国际会议交流Page33预防儿童VAP指南集束化综合护理方案能有效地降低儿童呼吸机相关性肺炎的发生率，为儿童呼吸机相关性肺炎的预防提供科学依据预防儿童VAP指南的推广和更新：正在进行中Page34儿科护理敏感性指标体系住院病人每日平均护理时数护士工作满意度压疮营养静脉输液管理......院内感染跌倒或坠床用药错误以家庭为中心的护理疼痛管理呼吸机相关性肺炎......Thankyou