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第十三章猝死第一节概述一、猝死的概念猝死又称急死，是病理性死亡。它是指外表似乎健康的人或疾病症状不明显的人，由于体内潜在性疾病或机能障碍所引起的突然的出人意料的死亡。二、猝死发生的特点（一）突然性（二）意外性（三）非暴力性（四）某些疾病虽经过治疗，但经过异常，死的意外。（五）部分猝死常有诱发因素，三、猝死尸体一般检验所见（一）尸斑出现早而显著，呈暗紫红色，分布于尸体未受压的低下部位，并可随死后经过时间的延长而加重，甚至在尸斑内有散在的暗紫色出血点。（二）颜面肿胀，口唇、耳廓青紫，睑球结膜充血。（三）心血及大血管内的血呈暗紫红色，流动状，无鸡脂样凝血块形成，左心及腔静脉扩张、淤血，各脏器淤血。（四）在肺、肾、肝、脾等器官的浆膜面等处可见有点状出血。四、猝死尸体检验目的与意义（一）明确死因1、猝死虽是病死，但在无人知晓情况下突然死亡，死因不明；2、有些猝死者，在暴饮暴食后死去，常被怀疑中毒死；3、有些猝死者与人争吵、斗殴后突然死去，或与人有矛盾，夫妻不和，家庭矛盾，怀疑暴力死。（二）判断性质犯罪分子使用隐蔽手段将人杀害后，谎报病死。五、死因分析法医鉴定人对猝死者检验应明确解决：（1）死因是什么？（2）若是病死，属什么病？（３）若为暴力死，何种暴力，作用过程，暴力来源；若暴力作用诱发病死，暴力与死亡的关系；以病为主的猝死，还是以暴力为主的暴力死，还是合并作用？（4）死亡时间。（五）死因分析及鉴定结论1．猝死死因明确尸体剖验所发现的内脏器官的器质性病变显著，其性质、部位和程度足以说明猝死的原因，并可排除致命性的暴力性损伤包括外伤、机械性窒息、毒物中毒等。猝死大致可归纳为以下几种情况：（一）猝死的死因明确（二）疾病与药物或毒物并存（三）自然性疾病结合症状判断死因（四）病变轻不足以推断死因（五）自然性疾病与损伤并存1、损伤是主要死因2、疾病是主要死因2．自然性疾病同时体内有药（毒）如检出致死量的毒物或药物，判定为中毒死自无疑义。但如药物量少，应注意有无中毒症状，并核实是否与治疗、嗜好或职业接触有关，以及自然性疾病是否严重并足以致死。药量微而病变重者应诊断为疾病引起猝死。3．自然性疾病结合症状确定死因当暴力死已被排除，但自然性疾病的器质性病变轻，例如心脏冠状动脉粥样硬化呈Ⅲ级狭窄，生前又无明显症状，此时只能推断死因；但生前如有心绞痛发作史及相应的症状，心脏传导系统未见病变，则可判断冠心病为其死因。4．病变轻不足以确定死因此时就应采取排除法，首先必须排除暴力性死亡包括外伤、窒息、中毒等，然后再结合案情及全面系统检查资料，包括辅助检查进行分析判定或推测，如果找不到致死性病变而死者是在睡眠中死亡，在青壮年男子，诊断为青壮年猝死综合征（SMDS），在小儿应考虑为婴幼儿猝死综合征（SIDS）。5．自然性疾病与损伤并存（1）损伤是主要死因：（2）疾病是主要死因：相关疾病程度较重，且都是具有潜在致死可能的疾病；相关损伤程度较轻，单独不能直接引起死亡。第二节猝死的诱因一、精神因素二、剧烈运动三、过度疲劳四、暴饮暴食五、轻微外力作用六、感染七、过热过冷八、睡眠中猝死第三节猝死的病因一、心血管疾病（－）冠心病由冠状动脉粥样硬化及其并发症引起的心脏病称冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。好发部位依次为左冠状动脉前降支、右冠状动脉主干、左旋支及左冠状动脉主干。心肌梗死的好发部位：多发生在左心室，右心室及心房极为罕见。按累及的心肌厚度可分透壁性心肌梗死（或厚层性心肌梗死）和心内膜下心肌梗死。冠状动脉粥样硬化死亡机制：1.冠状动脉狭窄和心电紊乱2.合并症3.血栓形成4.心脏破裂5.心肌纤维化在冠心病中，直接死于心肌梗死的并不多，造成冠心病猝死的直接死亡机制，多数是由于严重的心律紊乱，尤其是心室颤动和心室停搏所致。鉴定要点：有明显的冠状动脉硬化（III-IV级以上），但心肌改变未必明显，鉴定心肌病变不明显的冠心病猝死，必须首先排除暴力性损伤致死的死因，也必须排除其他自然性疾病致死的死因。心肌梗死后，心前区纤维化、塌陷梗死区心壁变薄（二）心肌疾患l、原发性心肌炎2、继发性心肌炎3、心肌硬化4、脂肪心心肌炎心肌炎是导致猝死，特别是小儿猝死的重要原因。许多病原体都可引起心肌炎，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、霉菌及寄生虫等，其病变或以心肌为主，或以间质为主。病变局限于心肌的心肌炎称为斐特拉（Fiedler）心肌炎（孤立性心肌炎），有人推测与病毒感染有关，患者可在工作时或在街道上行走时突然死亡。脂肪心脂肪心显微学改变原发性心肌病原发性心肌病是指原因不明的心肌病变，又称特发性心肌病，可分为扩张型、肥厚型、限制型、致心律失常性右心室心肌病（心肌脂肪浸润）及未分类心肌病。本病的特征是心脏扩张、肥厚、重量增加。镜下则见心肌变性、坏死。心肌病的法医学鉴定：Hudson提出四阴性与四阳性条件四阴性包括：１、心脏冠状动脉主要分支无病变；２、无常见的心瓣膜病；３、无高血压病或原发性肺动脉高压的病理变化４、心脏内或大血管间无血液分流的通道或重大畸形。四阳性包括：１、一侧或两侧心肌肥厚或心腔扩大，或两者兼有；２、心内膜增厚、纤维化；３、心脏内有附壁血栓形成；４、心肌有变性、坏死及纤维化。（三）心包疾病1、心包炎，2、心包积血（四）心瓣膜病1、急性细菌性心内膜炎2、风湿性心瓣膜病：（五）动脉瘤（六）高血压病是一种因血管运动调节功能障碍而引起的以动脉血压升高为主要症状的慢性疾病，但可以因心力衰竭，脑血管意外而猝死。高血压病早期无明显器质性改变；如果小动脉长期痉挛，可致血管壁发生硬化，例如肾小球入球小动脉等可发生玻璃样变性、肾动脉硬化；大、中动脉则发生粥样硬化。在小动脉痉挛、硬化、外周阻力增加和血压持续升高的情况下，心脏发挥代偿机制以维持正常血液循环，因而心肌发生肥大，最后心腔扩张，称为高血压性心脏病。法医学鉴定：１、左心室代偿性肥厚２、全身细小动脉硬化表现３、排除其他器官的疾病４、常合并冠状动脉粥样硬化本病二、呼吸系统疾患（一）急性咽喉炎：（二）急性喉头水肿：（三）间质性肺炎：（四）支气管哮喘：（五）大叶性肺炎（六）急性肺气肿：（七）空洞性肺结核大出血：（八）肺血管栓塞。（九）气胸、血胸。大叶性肺炎下叶实变空洞型肺结核三、中枢神经系统疾病（一）颅内出血1、蛛网膜下腔出血。2、脑出血。（二）脑血管栓塞和脑血管血栓形成（三）颅内肿瘤（四）脑脓肿（五）流行性脑脊髓膜炎(脑膜炎双球菌)（六）流行性乙型脑炎(病毒)（七）癫痫脑出血小脑出血蛛血脑积水四、消化系统疾病（一）急性消化道出血（二）急性胃肠穿孔（三）急性出血性、坏死性胰腺炎（四）肝硬化（五）急性大块肝坏死（七）急性腹膜炎（八）急性肠梗阻胃小弯幽门处溃疡五、泌尿生殖系统疾病（一）宫外孕（二）羊水栓塞（三）子宫破裂（四）泌尿系统的疾病宫外孕（二）羊水栓塞羊水栓塞六、青壮年猝死综合症青壮年猝死综合征（suddenmanhooddeathsyndrome，SMDS）是指主要发生在青壮年男性的找不到病变可解释死因的猝死。其特点主要有：绝大多数为男性；多为青壮年，发育正常，营养良好，外貌健康甚至健壮，以20一49岁最多见；多在睡眠中死亡，又称睡眠中猝死；睡眠中突然惊叫后死亡，或者在睡眠中发出呻吟、打鼾、呼吸困难、口吐白沫、四肢抽搐等症状，呼之不应而死亡，也有睡眠中死得很平静；死亡迅速，多为即时死；经系统尸体剖验和有关辅助检查，查不出足以说明死因的器质性病变，也无中毒和外伤等暴力致死证据。七、婴幼儿猝死综合征婴幼儿猝死综合征(suddeninfantdeathsyndrome，SIDS)：婴幼儿意外急死，经详细尸检未能找到适当的死亡原因。与SIDS有关的因素有：常为发育良好，貌似健康的婴儿；死亡迅速；年龄在2岁以内，2～4月龄为发生高峰；男婴略多于女婴（1.3：1）；双胞胎发生率2～5倍于单产；90%～95%于睡眠中死亡，且以晨3～10时为多发。