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原发性肝癌primaryhepaticcarcinoma主讲人：杜梅定义定义:原发性肝癌是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。死亡率在消化道恶性肿瘤中列第三位仅次于胃癌和食管癌。概述发生于任何年龄，以40～49岁最多男：女＝2.5：1（美国和西欧）/8：1（亚洲）常在发病后6个月内死亡常发生于肝硬化（20～50年后）基础上，但25％患者没有肝硬化病史，也没有产生肝硬化的危险因素肝功能减退使治疗受限，患者常死于肝功能衰竭HBV疫苗的应用及筛选献血者HCV对肝癌发生率产生重大影响75％为多灶性发生发生率在美国，肝癌占所有恶性肿瘤的2％，年发生率为4/100,000（约5000～10000例）亚洲、非洲地区年发生率100/100,000世界范围内，每年因肝癌死亡的人数高达130万病因和发病机制病毒性肝炎肝硬化环境、化学及物理因素遗传一、病毒性肝炎最主要病因明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型全球HBV感染者约4亿，慢性HBV感染使肝硬化患者发生肝癌危险性升高1000倍我国有1.2亿HBsAg阳性者，约90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景全球HCV感染者1.7亿，肝癌患者中HCV检出率为10%~20%，是日本和欧洲最重要的肝癌病因二、肝硬化约70%的原发性肝癌发生在肝硬化基础上多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝硬化乙肝相关肝硬化平均每年有3%~6%发生肝癌危险因素包括年龄、感染持续时间、男性、酗酒及HBV、HCV重叠感染血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关三、环境和理化因素黄曲霉毒素B1（AFB1）池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素、饮用水污染亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、雄激素、某些类固醇类药物以及酒精长期持续接受辐射在美国，几乎50％的原发性肝癌患者有不同程度的酗酒行为四、遗传遗传性肝癌家庭聚集现象见于慢性乙肝患者，可能与乙肝的垂直及水平传播有关病理大体形态分型块状型结节型弥漫型小癌型1979年全国肝癌病理协作会议块状型最多见。直径5cm以上。癌块直径大于10cm者称巨块。最多见。直径≥5cm以上。癌块直径大于10cm者称巨块型。直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆型结节。易侵犯门静脉分支—瘤栓结节型diameter5cm约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布。与肝硬化不易区别。手术难切除弥漫型小癌型diameter3cm孤立的直径≤3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和≤3cm者称为小肝癌病理分型组织学分型肝细胞型胆管细胞型混合型90％10％（1）肝内转移：最早发生，最常见。易侵犯门静脉形成癌栓在肝内引起多发性转移灶。（2）肝外转移：血行转移：以肺转移最常见。胸、肾上腺、肾、骨、脑等。淋巴转移：肝门淋巴结最多，胰、脾、主动脉旁，左锁骨上淋巴结。种植转移：少见。腹膜、癌性腹水。病理转移途径持续性钝痛或胀痛右叶肝肿瘤：右季肋部疼痛左叶肝肿瘤：易误诊为胃部疾患病变侵犯膈：疼痛牵涉右肩或右背癌结节破裂出血：剧烈腹痛症状一、肝区疼痛临床表现腹胀腹泻食欲减退、恶心、呕吐症状二、消化道症状进行性消瘦乏力发热营养不良恶病质症状三、恶性肿瘤全身表现伴癌综合征是由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生影响而引起的内分泌或代谢异常症候群。以自发性低血糖、红细胞增多症较常见，其他罕见的表现有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、血小板增多、高纤维蛋白原血症等，在肝癌切除后可明显改善或恢复正常。伴癌综合征肺转移：咳嗽、咯血胸腔转移：胸水，右侧多见骨骼或脊柱转移：局部疼痛或神经受压症状颅内转移：相应定位症状症状四、转移灶症状为中晚期肝癌的主要体征进行性肿大质地坚硬，常有压痛左叶肝癌表现为剑突下包块右叶肝癌可使右侧膈肌明显抬高体征一、肝肿大多为晚期征象以弥漫型肝癌或胆管细胞癌为常见癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸癌肿侵犯肝内胆管、肝门淋巴结肿大压迫胆管或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻时，可出现阻塞性黄疸体征二、黄疸脾肿大（肿瘤压迫或门静脉、脾静脉内癌栓也能引起淤血性脾肿大）腹水（癌浸润腹膜也是常见原因）门体侧支循环形成体征三、肝硬化征象图为肝静脉侧支循环•1例67岁肝癌患者，伴肝硬化和门静脉癌栓，其腹壁侧支静脉显露明显并发症出血原因：癌栓引起门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血；胃肠道粘膜糜烂；凝血功能障碍。占15%肝癌死因肝性脑病消化道出血癌结节破裂继发感染肝癌终末期并发症,占1/3肝癌死因自发或在外力作用下破裂出血肝癌临床分期Ⅰ期：无明确肝癌症状和体征者Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之间者Ⅲ期：有黄疸、腹水、远处转移、恶病质之一者临床分期(TNM)T1：肿块≤2cm，未侵犯血管T2：肿块≤2cm，侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内，≤2cm，未侵犯血管/肿块2cm，未侵犯血管T3：肿块2cm，侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内，侵犯血管T4：多个肿块超过1个肝叶M0：无远处转移M1：肝外转移N0：无淋巴结转移N1：局部淋巴结转移•StageI=T1+N0+M0•StageII=T2+N0+M0•StageIIIA=T3+N0+M0•StageIIIB=T1-3+N1+M0•StageIVA=T4+N0+M0•StageIVB=Tx+Nx+M1了解实验室检查（一）甲胎蛋白（AFP）当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为70%～90%，早期诊断肝癌，先于症状8-11月,广泛用于肝癌的普查、诊断、疗效判断及复发预测AFP浓度与肝癌大小呈正相关2．诊断标准：（1）AFP500μg/l，持续4周（2）AFP由低浓度逐渐升高不降（3）AFP200μg/l，持续8周3．假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期4．假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测方法有关影像学检查（一）超声显像：结合AFP检查有助早期诊断（二）电子计算机X线断层显像（CT）：诊断小肝癌和微小肝癌最佳方法（三）磁共振显像（MRI）：显示肿瘤与肝内血管关系，鉴别肝癌与良性病变优于CT（四）肝动脉造影：小肝癌定位诊断（五）放射性核素显像：鉴别肝血管瘤（PET）其他检查肝穿刺活检：超声或CT引导下细针穿刺肝癌结节剖腹探查鉴别小于2cm的肝内瘤样病变与AFP阴性小肝癌原发性肝癌诊断要点中晚期肝癌易诊断早期肝癌的诊断：AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施低浓度AFP持续增高，ALT正常AFP500μg/l持续1月或200μg/l持续8周对年龄35岁以上，有肝炎病史5年以上，或乙肝、丙肝标记阳性者，应进行每年1-2次的AFP检测和超声检查治疗一、根治性手术切除治疗•诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者•肝功能代偿良好，无明显黄疸、腹水或远处转移者•心、肺、肾功能良好•原则：早期尽量手术切除，不能手术者采取多种措施。治疗二、非切除性外科治疗：-196℃液氮冷冻治疗、高功率激光气化治疗、微波局部高热治疗、术中瘤内无水酒精注射、肝动脉结扎、肝动脉插管等三、介入治疗（一）经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗（TACE）（二）、超声导引下经皮穿刺瘤内无水酒精注射（PEI）四、化学抗肿瘤药物治疗五、放射治疗：–病灶局限、肝功能较好、耐受较大放射剂量者–常用放射能源为60Co、深部X线和直线加速器等六、生物治疗：细胞因子治疗（IFN、胸腺肽、IL-2和TNF）、免疫效应细胞治疗（LAK、TILAKM）七、中药治疗八、肝移植：对于肝功能失代偿或受肿瘤位置限制而不能切除的小肝癌，肝移植是理想疗法护理诊断及措施疼痛：肝区痛与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后综合征有关。–注意观察疼痛的特点、程度、性质、部位及伴随症状–指导并协助病人减轻疼痛：自控镇痛–化疗药物护理：营养失调：低于机体需要量与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致的胃肠道反应有关–向病人解释饮食的重要性、鼓励病人进食；–安排好进餐环境–做好口腔护理，保持口腔清洁；–高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食–恶心、呕吐、疼痛严重时，应暂缓进食；–有肝性脑病倾向时，应减少蛋白质摄入，以免诱发肝昏迷；–遵医嘱静脉补充营养–根据病人的营养状况，及时调整饮食计划；肝动脉化疗栓塞的护理：–术前给病人及家属解释治疗的必要性、方法和效果；–术后做好相应的护理：禁食2-3天后，逐渐过渡到流质饮食；穿刺部位压迫止血15分钟再加压包扎，沙袋压迫6小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时，并观察穿刺部位有无血肿及渗血。–密切观察病情变化；鼓励病人有效排痰；记出入量，执行医嘱；有感染的危险与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力下降有关–观察病人有无感染的征象：呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤粘膜等–减少感染的机会：减少病房探视，定期空气、衣物消毒，严格遵守无菌原则，指导并协助病人做好口腔、皮肤护理，注意会阴及肛门部清洁，减少感染的机会。潜在并发症上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血恐惧与疾病剧烈疼痛或担心预后有关预后取决于能否早期诊断及早期治疗肝癌切除术后5年生存率为30%~50%，其中小肝癌切除后5年生存率为50%~60%中晚期肝癌如经积极综合治疗也明显延长其生存时间•原发性肝癌术后5年生存率28.4％•≤5cm肝癌术后5年生存率75％•≤3cm肝癌术后5年生存率83.3％Prevention“改水、防霉、防肝炎”保护水源，防止污染做好粮食保管，防霉去毒注意食物和饮水卫生积极防治病毒性肝炎、肝硬化早发现，早诊断，早治疗