第六章-常见急症症状与急救处理二

复习题1．临床表现为稽留热的疾病常见于：A．大叶性肺炎B．败血症C．风湿热D．疟疾2．弛张热型伴有寒战者常见于：A．麻疹B．伤寒C．病毒性肝炎D．败血症AD3．发热的病因最多见者为：A．感染B．变态反应C．内分泌代谢障碍D．体温调节中枢功能紊乱4.引起呼吸困难的病因最多见的是A.呼吸系统疾病B.心血管疾病C.中毒D.血液病E.神经精神因素AA5.在呼吸系统疾病中，突发呼吸困难（吸气或呼气）或和哮鸣音，下列最多见的情况是A.隔肌运动受限B.神经肌肉疾病C.胸廓疾病D.肺疾病E.气道阻6.严重性吸气性呼吸困难最主要的特点为A.呼吸不规则B.发绀明显C.呼吸深而慢D.出现三凹征7.下列引起呼气性呼吸困难的疾病是A.白喉B.喉水肿C.器官异物D.支气管哮喘EDD8.引起混合性呼吸困难的疾病是哪种A.气胸B.喉痉挛C.气管异物D.支气管哮喘9.下列哪种疾病可出现中毒性呼吸困难A.癔病B.尿毒症C.脑出血D.脑膜炎10.夜间阵发性呼吸困难最常见于A.急性左心功能不全B.右心功能不全C.胸腔大量积液D.慢阻肺ABA第六章常见急症症状与急救（二）毕节医学高等专科学校主讲教师：罗锴咯血和呕血与黑便教学目标1、理解咯血、呕血与黑便的病因和临床表现2、分析咯血、呕血与黑便常见的疾病的诊断和鉴别诊断，以及急救措施一、临床表现咯血量、性状、发生和持续时间、痰的性状以及伴随症状对咯血病因的诊断与鉴别诊断有重要价值。长期卧床、骨折、外伤、及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥，考虑肺栓塞。40岁以上的吸烟男性考虑肺癌。女性于月经周期或流产葡萄胎后咯血，考虑子宫内膜异位或绒毛癌肺转移。年轻女性，反复慢性咯血，不伴其他症状，考虑支气管腺瘤第三节咯血是指喉以下呼吸道和肺组织的出血，血液随咳嗽经口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中带血。咯血量有很大差异：少量咯血：24小时咯血量在100ml以内,仅表现为痰中带血。中等量咯血：24小时咯血量100～500ml,咯血前可有喉痒、胸闷、咳嗽等先兆，咯出鲜红色血液。大量咯血：24小时咯血量达500ml以上，或一次咯血300～500ml，常伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安及恐惧感。呼吸系统疾病：为咯血的常见病因。1、支气管疾病2、肺部疾病咯血的主要原因首推肺结核。3、心肺血管疾病：较常见的二尖瓣狭窄4、全身性疾病：血液病急性传染病风湿性疾病DIC咯血伴发热、胸痛，发病急骤首先考虑肺内急性炎症。咯血伴脓臭痰考虑肺化脓症或支气管扩张合并感染。咯血伴巧克力色脓痰而有肝脏症状，考虑阿米巴脓肿穿透肺。咯血伴血尿者考虑肺出血－肾炎综合征。咯血伴发热、关节痛、皮下结节考虑结缔组织病。（二）体检杵状指多见于肺癌、支气管扩张和肺脓肿全身体检加肺部体检，重点在肺部检查。听诊呼吸音减弱或（和）出现啰音，对侧呼吸音良好，说明出血在该侧。局限性肺及支气管喘鸣音，说明支气管腔内病变，如：肺癌或异物（三）辅助检查1.痰检查2.凝血机制检查：血小板计数（100~300X109）、凝血时间（4~12分钟）、凝血酶原时间（11~13秒）3、胸部X线检查：必要时行胸部后前位及侧位摄片、体层及CT摄影。胸部平片有圆形支气管影、双轨征有利于支气管扩张诊断。气液平面支持肺脓肿的诊断二、诊断及鉴别诊断系统采集病史及体检，对诊断确立尤其重要。血液病、结缔组织病、肺肉芽肿症、遗传性毛细血管扩张症、肺出血-肾炎综合征等有时以咯血为主要症状就诊。二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、左心衰亦可咯血。应注意心脏病史，认真检查，排除心源性咯血。三、处理原则原则：咯血急诊治疗重点在于及时制止出血；保持呼吸道畅通，防治气道阻塞，维持患者的生命功能；同时进行病因治疗。（一）一般处理少量咯血，无须处理，适当减少活动，对症治疗。中等量咯血卧床休息。大量咯血应绝对卧床休息。（注意：侧卧位，出血部位不明取平卧位）（二）止血药物的应用1、一般止血药维生素K；10mg肌注或缓慢静注1~2次/天；或口服4~8mg,2~3次/天，能促使肝脏合成凝血酶原，促进凝血。卡巴克洛（安络血）：5~10mgpoTid或10~20mg肌注，2~3次/天。能降低毛细血管通透性，缩短出血时间。注：癫痫与精神病患者忌用。（三）纤维支气管镜下止血2、垂体后叶素大咯血，5~10U加入25%葡萄糖液20~40ml缓慢静注（10~20分钟），2~6小时后可重复静注。或者以10~20U加入250~500ml葡萄糖液静滴。（四）支气管动脉栓塞术四、大咯血并发证的抢救①窒息：易发生在急性大咯血、极度衰弱、应用镇静、镇咳药及精神极度紧张患者。主要致死原因。②失血性休克：大量咯血后，患者失血过多。③肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、发绀，呼吸音减弱或消失；④继发感染：咯血后持续发热、咳嗽加剧，伴肺部干湿罗音；⑤除上述并发症以外还有结核病灶的播散、贫血、吸入性肺炎等紧急抢救!!（一）窒息表现表现为咯血过程中突然咯血减少或停止，进而气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍；（二）出血性休克表现主要观体现在神志、皮肤颜色温度、脉搏、血压等方面。早期表现：神清，皮肤苍白冰冷，脉博〈100次/分血压正常或升高。中期表现：神清，皮肤明显苍白湿冷，脉搏〉120次/分，血压降低（收缩压〈100mmHg）晚期表现：神志不清，皮肤显著苍白厥冷，脉细弱或摸不到，血压降低（〈70mmHg）或测不出。积极抗休克!!（三）、急救措施二、失血性休克：可适量输血或用血浆代用品，适量使用血管活性药物如阿拉明、多巴胺，以维持基本正常血压一、窒息：（1）体位引流（2）清除积血（3）高流量吸氧（4）其他措施考点链接患者，男性，45岁。前几天，因吃鱼被鱼刺卡喉，经大量咳嗽和吞咽动作后，卡喉感觉消失。近2日来咳痰发现痰中带血丝，即来我院就诊。体检：右侧肺局部听诊哮鸣音且呼吸音减低，患者有吸烟史。题1：该患者的咯血属于：A.少量咯血B.中量咯血C.大量咯血D.正常咯血E.以上均不是AA题2：单凭上述内容，该患者可能的初步诊断是A.支气管异物B.支气管扩张C.肺栓塞D.急性支气管炎E.慢性支气管炎C题3经胸部X线检查后，发现右肺边缘有孤立性圆形块影，边缘毛糙。请问患者应确诊为:A.右则大支气管异物B.右则肺栓塞C.右则周围型肺癌D.右则肺脓肿E.以上均不是第四节呕血与黑便呕血：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆系或胰腺疾病）、胃空肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液从口腔呕出，称为呕血。黑便：呕血同时因部分血液经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便称黑便。一、病因1.食管疾病：如食管癌等。2.胃及十二指肠疾病：如消化性溃疡(最常见)、胃癌等。3.肝、胆疾病：如肝硬化所致的食管或胃底静脉曲张破裂、胆石症等。4.胰腺疾病：胰腺癌等。5.急性传染病：如流行性出血热、钩端螺旋体病等6.血液病：如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。7.其他：尿毒症等。二、临床表现（一）.呕血与黑粪上消化道出血的特征表现，黑粪一定有，但不一定有呕血。性状根据出血部位，在胃肠道内停留时间决定。呕血前多有上腹部不适及恶心，随后呕血，可呈鲜红色或混有凝血块，或为暗红色，或呈咖啡渣样棕褐色。（二）.失血的表现(1)急性失血的表现：上消化道出血在1000ml以下，主要表现为头晕、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快。(2)急性周围循环衰竭表现：上消化道出血在1000ml以上，可有烦躁不安或神志不清、脉搏增快(P120次/分)、血压下降(收缩压80mmHg)、脉压差变窄(25~30mmHg)、面色苍白、四肢湿冷、少尿或无尿等。（三）.发热出血后24h内多可有发热，一般不超过38.50C，持续3~5天。（四）.氮质血症因肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收；出血导致周围循环衰竭，可引起氮质血症。故在出血数小时后血中尿素氮开始上升，24~48小时可达高峰。如无继续出血3~4天即可降至正常。二、鉴别诊断1、呕血要与红色的呕吐物如西红柿、红酒等2、呕血伴上腹痛：消化性溃疡等。2、呕血伴肝、脾大：肝硬化、肝癌等。3、呕血伴皮肤粘膜出血：血液病等。4、呕血伴黄疸：胆系疾病、钩端螺旋体病等。5、呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌等。6、黑便要与食用动物血液后或应用铁剂与铋剂后的黑色粪相区别。(五).辅助检查1.实验室检查血常规、血细胞比容、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验，肝功能及血肌酐，尿素氮等。2.特殊检查（1）内镜检查当前首选的诊断方法，诊断价值高，阳性率一般达78%~95%。（2）选择性血管造影针对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤有很高诊断价值；最适宜于活动性出血时做检查，阳性率达50%~77%。三、急救处理一.快速评估和液体复苏。二.药物治疗1.抑酸药0.9%NS100mlX1瓶法莫替丁20mgivgtt奥美拉唑40mgivgttBid2.血管加压素每分钟0.2~0.6U，主要是用于胃食管静脉曲张出血。（三）胃管和灌洗呕血物明确为血液，则可以不放置胃管。如无急诊胃镜条件，则应放置管，以明确存在消化道出血。便血患者放置胃管很重要，因为10%~15%的上消化道出血的患者有便血存在。通常用冰盐水洗胃，但目前不推荐。（四）内镜下止血是最准确的诊断上消化道出血的方法，同时有治疗功能，起效迅速、疗效确切。（可喷洒和注射、热凝治疗和止血夹止血、硬化治疗或结扎止血）（五）气囊填塞三腔二囊管，控制急性出血率达90%。充气后可维持12~24小时，以后每4~6小时放松1次，视情况而定放松时间5~30分钟。（六）手术治疗表3-1咯血与呕血的鉴别鉴别要点咯血呕血病因肺结核、支气管、支气消化性溃疡、肝硬化、管扩张肺炎、心脏病食道胃底静脉曲张出血前症状喉部发痒、胸闷、上腹部不适、咳嗽等恶心呕吐等出血方式咯出呕出，可呈喷射状血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无，如咽下可有有，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状痰中带血，常持续数日无痰完