常见急症症状的鉴别与处置

常见急症症状的鉴别与处置吉林医药学院直属医院唐锐先[e-mail]0432-645614256618发热呼吸困难•概念呼吸困难(呼吸窘迫)是呼吸功能不全的一个重要症状,是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。病因•1、呼吸系统疾病•2、循环系统疾病•3、中毒•4、血液病•5、精神神经疾病呼吸困难病因分类疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物支气管及肺部疾病感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症由于通气不畅、气体交换障碍、肺活量减少和二氧化碳潴留•临床分型1、吸气性呼吸困难气道的狭窄及部分梗阻引起“三凹症”2、呼气性呼吸困难肺组织弹性减弱或小支气管由于炎症、痉挛，气体不宜呼出，残气量增加所致，呼气费力，呼气时间长而缓慢伴哮鸣音。3、混合性呼吸困难见于广泛性肺部疾病，气体交换面积减少。临床特点一、肺源性呼吸困难左心功能不全所致呼吸困难的机制•1、气体弥散功能降低•2、肺泡张力增加•3、肺循环压力高•4、肺活量减少依据严重程度临床表现为：劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难心源性哮喘端坐呼吸二、心源性呼吸困难1、直接抑制呼吸中枢的药物及毒物。2、有的化学毒物与氧气争夺血红蛋白，使机体缺氧而出现呼吸困难。3、某些全身性疾病如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒等，由于血中酸性物质刺激呼吸中枢，出现深而规则的呼吸，伴鼾声称kussmaul呼吸。4、急性感染或传染病时，机体代谢增加，产生毒性代谢产物刺激呼吸中枢，使呼吸加快加深。三、中毒性呼吸困难1、头部的疾患脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等导致呼吸中枢供血减少或颅内压增高使呼吸节律异常如呼吸暂停、潮式呼吸等。2、癔症病人呼吸困难表现为呼吸频率快而表浅，常因过度换气表现为呼碱中毒，从而口周及四肢麻木，手足抽搐。四、精神神经性呼吸困难1、重度贫血、高铁血红蛋白血症，由于红细胞携氧能力减少，血氧含量下降，为保证组织氧供，呼吸加快2、失血和休克时，因缺血或（和）血压下降，刺激呼吸中枢，使呼吸加快五、血液病所致呼吸困难1、辅助检查血气分析、血常规、血糖、血生化、X线、CT等均有助于诊断2、呼吸困难+伴随症状•呼吸困难伴哮鸣音•呼吸困难伴一侧胸痛及发热者•呼吸困难伴慢性咳嗽咳痰•呼吸困难伴昏迷诊断•1、肺源性呼吸困难•A、保持呼吸道畅通，解除支气管痉挛•B、氧疗除慢性阻塞性肺病、二氧化碳严重潴留者给予低流量吸氧外1~2L/min)，其余均可高浓度吸氧，以改善组织缺氧，避免产生难以恢复的组织损害。•C、呼吸兴奋剂的应用•D、气管插管、气管切开及辅助呼吸.•E、控制感染，纠正水电解质平衡紊乱•2、心源性呼吸困难主要治疗原发病•3、其它类型呼吸困难治疗原发病.治疗原则恶心呕吐一、概述•呕吐（vomiting）是胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔排出体外。呕吐是一个复杂的反射动作，即恶心、干呕及呕吐。恶心为上腹部不适，有紧迫欲吐的感觉，常伴有苍白、出汗、流涎等迷走神经兴奋的症状。仅有呕吐动作而无内容物排出，称为干呕；•呕吐的病因：①胃肠源性呕吐：如急性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻等；②反射性呕吐：咽部受到烟雾、剧咳等刺激；肝、胆、胰腺疾病；腹膜及肠系膜病变等均可引起反射性呕吐；③中枢性呕吐：颅内感染、脑血管病、颅脑损伤等颅内压增高，引起中枢性呕吐。呕吐的时间•晨起呕吐多见于育龄期妇女早期妊娠；•晚上或夜间呕吐则见于幽门梗阻。呕吐与进食的关系餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐；餐后一小时以上的延迟性呕吐，则暗示胃张力下降或胃排空延缓；餐后短时呕吐，集体发病者，常为急性食物中毒；餐后较久或数餐后呕吐，呕吐物中有发酵酸性宿食，见于幽门梗阻呕吐物的性质呕吐物带有发酵、腐败气味提示胃储留呕吐物带粪臭味提示低位的小肠梗阻呕吐物不含胆汁提示梗阻多在十二指肠乳头以上含有多量胆汁提示梗阻在此平面以下呕吐物含有大量酸性液体提示十二指肠溃疡或胃泌素瘤呕吐物无酸味时可能为噴门狭窄或噴门失弛缓症引起呕吐的药物阿司匹林等非甾体类抗炎药、化疗药、氨茶碱、麻醉剂等。伴随症状腹痛、腹泻多见于急性胃肠炎、细菌性食物中毒和其他原因所致的急性中毒及少见的霍乱等传染病。右上腹痛、发热、寒战、黄疸者常提示急性胆囊炎、胆石症。伴头痛及喷射状呕吐，常见于颅内高压症，也见于青光眼。伴眩晕时，应考虑前庭器官疾病。呕吐发生在航空、乘船、乘汽车或火车时，且伴苍白、出汗、流涎等，则提示晕动病。二体格检查•脉搏快、血压低或不同程度意识障碍：提示可能存在脱水、电解质紊乱等。•腹部异常体征：•1、腹肌紧张、压痛及反跳痛提示急腹症；•2、胃型、胃蠕动波、振水音等提示幽门梗阻；•3、肠鸣音亢进、肠型提示急性肠梗阻；•4、腹部包块提示肿瘤可能。•5、神经系统体征：眼球震颤提示前庭器官疾病；颅神经麻痹、局灶性体征提示急性脑血管病；脑膜刺激征提示脑膜炎。三实验室及其他检查1．血、尿、粪便常规，尿酮体，尿妊娠试验（HCG）等。2．血钾、钠、氯、尿素氮、血糖、二氧化碳结合力及肝功能等检查。3．脑脊液检查。4．呕吐物的毒理学检查。5、ECG检查四影像学检查(1）胸、腹部X线、胃肠钡餐检查.(2）头部CT或MRI.(3)B超进行腹部或妇科方面的检查五急诊处理1．急性全身感染性疾病，其病原体可为细菌或病毒等。应有针对性地治疗。2．急腹症的病人，有手术指征宜早期手术治疗。3．代谢障碍疾病如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等，应对基础疾病进行治疗。4、纠正水、电解质、酸碱平衡失调及营养不良。5、镇吐药物使用抗胆碱药物东蓑若碱和H1受体拮抗剂可用于晕动病呕吐。6、镇静药如氯丙嗪、异丙嗪等对尿毒症、化疗及肿瘤等多种病因的呕吐均有一定疗效。急性腹泻一、概述•腹泻（diarrhea）指大便次数增加，粪质稀薄，液体成分增多，或带有粘液、脓血或未消化的食物。按病因分按病程分按腹泻程度分感染性腹泻非感染性腹泻急性：2周迁延性：2周2月慢性：2月轻度腹泻重度腹泻分类病毒性、细菌性肿瘤性、过敏性、中毒性•根据腹泻的发病机制，将腹泻分为以下几种类型：①高渗性腹泻：是指由于食人大量不吸收的溶质，使肠腔内渗透压增高，大量液体被动进人肠腔而引起的腹泻。如：在临床上，病人服用盐类泻剂或甘露醇等药物引起的腹泻亦属于这种类型。②分泌性腹泻：由于肠道粘膜受到刺激，分泌过多的水与电解质，超过重吸收的能力。如：细菌肠毒素；炎症介质；某些通便药。③渗出性腹泻：由于肠粘膜的完整性因炎症、溃疡等病变而受到破坏，造成大量渗出引起的腹泻,也称炎症性腹泻。④动力性腹泻（肠蠕动增强性腹泻）：因肠道蠕动亢进使食糜在肠道停留时间减少，肠内容物过快通过肠道引起腹泻。如急性肠炎、甲亢、肠道功能紊乱等。⑤吸收不良性腹泻：由于肠粘膜的吸收面积减少或伴吸收障碍引起的腹泻，如小肠大部分切除，吸收不良综合征等。病因•肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎等。•医院内感染、抗生素使用亦可引起急性腹泻病因•全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病•急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等•其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如新斯的明等引起的腹泻慢性腹泻病因–内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征及糖尿病性腹泻–药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻–神经功能紊乱：肠易激（IBS）–其他：SLE、尿毒症、放射性肠炎二、诊断与鉴别诊断（一）病史1．流行病学调查发病是散发性、流行性或地方性发病季节；旅行史；水源、食物污染；传染病接触史等。2．起病及病程起病突然，病程较短，多为感染，群体发病多为急性中毒3．腹泻次数及粪便性状排便次数增加，达10次/天以上，常提示急性感染；若有粘液血便或脓血便，则多为细菌感染；若粪便呈暗红色或果酱样，见于阿米巴痢疾肠癌。4．伴随症状①腹痛急性腹泻常伴腹痛，感染性腹泻时腹痛尤为明显。②发热可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎急性发作、败血症等。③里急后重，见于结肠、直肠病变为主者，如急性细菌性痢疾、直肠炎症或肿瘤等。④恶心呕吐，提示急性炎性腹泻、食物中毒等。（二）体格检查明显消瘦者见于肠道恶性肿瘤、肠结核或吸收不良综合征。皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、过敏性紫瘫等。腹部肿块者见于胃肠道肿瘤、肠结核等。关节肿痛者见于溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮等。突眼、甲状腺肿大者见于甲状腺功能亢进。（三）实验室检查及其他检查1．粪便检查注意外观、隐血、镜检细胞、原虫或虫卵；涂片染色检查菌群.必要时致病菌培养。2．血常规检查白细胞及其分类3．血电解质、血浆蛋白、血糖、尿素氮和肌酐、肝功能、甲状腺功能检查.4.肠镜及活体组织检查影像学检查X线检查：钡餐,全消化道造影和钡灌肠检查对消化道肿瘤、结核、溃疡性结肠炎鉴别具有重要意义。三、急诊处理病因治疗•对明确病因及发病机制的腹泻者，应针对病因和机制治疗。1．治疗肠道感染引起的腹泻应针对病原体选用抗生素。2．针对腹泻的发病机制治疗•支持及对症治疗纠正腹泻引起的失水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。止泻药的应用适应证：严重失水、非感染性腹泻。