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多重耐药菌医院感染管理制度为加强多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定如下措施：一、监测范围包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）等。微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。二、建立多重耐药菌的监测、报告1、临床科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采）并追踪检验结果，接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如诊断为医院感染的，填写“医院感染报告卡”，报感染管理科。2、微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，在报告单上签写“多重耐药菌株，请隔离”的字样，同时电话通知医院感染管理科。3、医院感染管理科接到微生物实验室的报告后，立即到科室进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施。4、感染耐药菌株的病人如需手术，应在《手术通知单》及《麻醉通知单》上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒；5、可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，感染管理科应立即向分管院长报告。三、控制措施临床科室对MDRO患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记，由科主任和护士长共同负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，相关医务人员应积极配合，并做好病人及家属的相关知识的健康宣教工作。1、临床医生下达隔离医嘱，护士执行隔离医嘱并填写多重耐药菌消毒隔离实施记录表。2、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。3、设置隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识牌，防止无关人员进入。4、进行床边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识牌，以提醒医务人员及家属。当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。5、严格执行手卫生，离开隔离病房前，接触污染物品后，摘除手套后洗手和/或手消毒。6、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等),医务人员还应当戴上标准外科口罩和防护眼镜。并在离开病人床旁或房间前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行洗手和（或）使用速干手消毒剂。7、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。8、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。9、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。10、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。11、注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。12、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔24小时）培养均阴性后，方可解除隔离。