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颅脑损伤CraniocerebralInjury开封市中心医院神经外科Neurosurgery颅脑损伤分类ClassificationofCraniocerebralInjury•按部位：颅部、脑部•按硬膜是否完整：开放性、闭合性•按损伤发生的前后：原发性、继发性•按发生的时间、病程：急性(72hr)、亚急性(3d-3w)、慢性(3w)•按致伤性质：火器性、非火器性•按解剖层次：头皮、颅骨、脑损伤•按伤情GCS评分：轻度、中度、重度NeurosurgeryNeurosurgery1.头皮损伤ScalpInjury1.1解剖Anatomy头皮层次皮层皮层下组织帽状腱膜帽状腱膜下层骨膜颞区头皮皮层皮层下组织颞筋膜浅层颞筋膜深层颞肌骨膜Neurosurgery1.2分类Classification擦伤scalpabrasion挫伤scalpcontusion裂伤scalplaceration撕脱伤scalpavulsion血肿scalphematomas1.头皮损伤ScalpInjuryscalpavulsionNeurosurgery1.2.分类Classification血肿ScalpHematomas血肿类型软硬程度血肿范围皮下血肿较硬，波动感不明显局限于头皮挫伤中心帽状腱膜下血肿软，有明显波动蔓延至整个头皮，不受颅缝限制骨膜下血肿张力大，有波动感血肿边缘不超过颅缝Neurosurgery1.3.处理Treatment较小者，一般1-2w可自行吸收；巨大者，4-6w才吸收；采用局部适当加压包扎，以防止血肿扩大；为避免感染，一般不穿刺抽吸；较大者，严格消毒，穿刺，加压包扎Neurosurgery2.颅骨损伤FractureofSkull2.1.分类Classification•按部位：颅盖骨折fractureofskullvault、颅底骨折fractureofskullbase•按形态：线性骨折linearfracture、凹陷性骨折depressedfracture、粉碎性骨折comminutedfracture•按骨折是否与外界相通：开放性openfracture、闭合性closedfractureNeurosurgery线性骨折LinearFracture颅盖部的线形骨折发生率最高，主要靠颅骨X线摄片确诊。单纯线形骨折本身不需特殊处理，但应注意是否合并脑损伤和颅内出血，尤其是硬膜外血肿。常因骨折线穿越脑膜中动脉而致出血。因此，凡有骨折线通过上矢状窦、横窦及脑膜血管沟时，皆应警惕硬膜外血肿的发生，需密切观察或CT检查。Neurosurgery若脑膜、骨膜均破裂，则可合并脑脊液鼻漏(CSFrhinorrhea)，脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出。若筛板或视神经管骨折，可合并嗅神经或视神经损伤，眼眶内出血可致眼球突出。颅底骨折FractureofSkullBase颅底部的线形骨折多为颅盖骨骨折延伸到颅底，也可由间接暴力所致。根据发生部位可分为：a)颅前窝骨折（FractureofAnteriorFossa）：颅前窝即为眼眶顶板，十分薄弱，易破，两侧眶顶的中间是筛板，若骨折累及眶顶和筛骨，可有鼻出血，眶周广泛瘀血斑（熊猫眼征）以及广泛球结膜下瘀血斑等表现。Neurosurgery颅底骨折FractureofSkullBase颅中窝为颞骨岩部，前方有蝶骨翼，后方是岩骨上缘和鞍背，侧面是颞骨磷部，中央是蝶鞍即垂体所在。若骨折累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出或咽后壁瘀血肿胀。若累及颞骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏（CSFotorrhea）脑脊液经中耳由外耳道流出；若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流经鼻咽部，常误诊为鼻漏；常合并第VII、VIII对脑神经损伤。b)颅中窝骨折（FractureofMiddleFossa）：Neurosurgery少数病人并发尿崩症，则与鞍区骨折波及丘脑下部或垂体柄有关。部分病人耳后出现迟发性淤斑（Battle氏征）。若累及蝶骨和颞骨的内侧；可能损伤垂体或第II、III、IV、V、VI脑神经，若骨折伤及颈动脉海绵窦段，可因动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音；破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。b)颅中窝骨折（FractureofMiddleFossa）：颅底骨折FractureofSkullBaseNeurosurgery累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑（Battle氏征），枕骨大孔或岩尖部后缘附近的骨折。可合并后组脑神经（IX-XII脑神经）损伤，而出现吞咽困难，呛咳，声音嘶哑。若累及枕骨基底部也可出现迟发性淤血斑（Battle氏征）。c)颅后窝骨折（FractureofPosteriorFossa）颅底骨折FractureofSkullBaseNeurosurgery颅底骨折的诊断及定位:主要是靠临床表现来确定。对脑脊液漏（CSFleak）有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定。有脑脊液漏存在时，实际属于开放性脑损伤，普通X线片可显示颅内积气；CT骨窗部检查不但对眼眶及神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑挫伤。颅底骨折FractureofSkullBaseNeurosurgery颅底骨折FractureofSkullBase颅底骨折本身无需特别处理，其关注的重点放在有无脑损伤及脑脊液漏、脑神经损伤等合并症上。合并脑脊液时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗鼻道、耳道等脑脊液漏的通道。不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏，给予抗生素。绝大多数漏口在伤后1-2周内自行愈合。如超过1个月仍未愈者，可考虑行手术修补脑膜，以封闭瘘口。目前临床实践中有时采取脱水+卧床也能使部分病人获得治愈。对伤后视力减退、疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行神经管减压。颅底骨折的治疗：Neurosurgery凹陷性骨折DepressedFracture陷入程度超过所在区域颅骨厚度，称凹陷性骨折。常见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨，多呈全层凹陷，少数仅为内板凹陷。成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折（comminutedfracture）。婴幼儿可呈乒乓球凹陷性骨折（depressedping—pongfracture），一般为闭合性。骨折部位的切线位X线片，可显示骨折陷入颅内的深度。CT扫描则不仅了解骨折情况，还可了解有无合并脑损伤。Neurosurgery手术适应症：（1）合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术；（2）因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨折片复位或祛除手术；（3）在非功能部位的小面积，凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1cm者，为相对适应证，可考虑择期手术；（4）位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术；必须手术时，术前和术中都需作好处理大出血的准备。（5）开放性骨折的碎骨片易感染，须全部取除；硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。Neurosurgery3.脑损伤BrainInjury闭合性脑损伤的机制(1)接触力：物体与头部直接碰撞,其损伤其范围较为固定和局限，可无早期昏迷表现；(2)惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，其脑损伤则甚为分散和广泛，常有早期昏迷表现。(3)冲击伤(impactlesion)受力侧的脑损伤称冲击伤；(4)对冲伤(contre-couplesion)。NeurosurgeryMechanismofCloseCraniocerebralInjury原发性脑损伤(primarybraininjury)：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。脑震荡(cerebralconcussion)脑挫裂伤(cerebralcontusionandlaceration)原发性脑干损伤(primarybrainsteminjury)继发性脑损伤(secondarybraininjury)：指受伤一定时间后出现的脑受损病变。脑水肿(brainedema)颅内血肿(intracranialhematoma)。原发性脑损伤和继发性脑损伤Neurosurgery3.1.脑震荡Concussionofbrain一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。诊断Diagnosis:(1)明确的头部外伤史。(2)短暂的意识障碍(30min)(3)逆行性健忘。(4)神经系统检查正常。本症可通过腰穿检查(脑脊液检查无红细胞)及CT或MRI检查与轻度脑挫伤鉴别。(5)SPECT显示局部脑血流减少，呈现放射性稀疏改变。Neurosurgery3.1.脑震荡Concussionofbrain治疗Treatment:(1)伤后可在急诊室留观24-48h，以除外脑挫裂伤与颅内血肿并存。(2)急性期最好卧床休息1-2w，减少脑力活动。(3)对症治疗，如给予改善神经代谢药物。(4)心理治疗，增强康复信心。(5)治疗后自觉症状持续3个月以上，神经系统无阳性特征，查无异常发现者，应诊断为“脑外伤后综合征”。Neurosurgery3.2.脑挫裂伤Contusionandlacerationofbrain为脑实质的损伤，病理上分为：脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者。脑裂伤：软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血(traumaticsubarachnoidhemorrhage)继发改变：脑水肿、血肿形成好发部位：颅底：凸凹不平头部受力对侧、对冲性脑损伤Neurosurgery3.2.脑挫裂伤Contusionandlacerationofbrain(1)意识障碍。(2)局灶症状与体征。(3)头痛与恶心呕吐。(4)颅内压增高与脑疝。(5)CT检查。Neurosurgery临床表现ClinicalManifestation3.2.脑挫裂伤Contusionandlacerationofbrain(1)详细询问受伤经过，特别注意分析受伤机制和严重程度。(2)意识障碍常受伤当时出现，昏迷时间常30min，甚至为持续昏迷。格拉斯哥(Glasgow)评分可做评判。(3)意识恢复后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力下降和定向障碍等。如蛛网膜下腔出血较多，头痛程度常较严重。(4)局灶症状与体征：偏瘫、失语、偏身感觉障碍、癫痫等。(5)脑膜激惹症状态如颈项强直、克匿格氏征呈阳性等。(6)颅压增高、脑疝：为继发性脑水肿、血肿所致。(7)早期血性CSF。诊断Diagnosis(8)CT检查：能确定脑组织损伤部位及性质，分为低密度(多在白质)和高、低密度混杂。挫裂伤区呈点片状高密度区，严重者可伴有脑水肿和脑肿胀。Neurosurgery3.2.脑挫裂伤Contusionandlacerationofbrain治疗Treatment(1)轻型，治疗同脑震荡。(2)重型:密切观察生命体征、瞳孔、意识，保持气道通畅，输氧。对昏迷深、时间长、呼吸道分泌物多难以吸除者应及时行气管切开。(3)脱水、止血、对症、防治癫痫发作、营养支持疗法、注意及时纠正休克和治疗其他合并性多发损伤。(4)手术治疗：重型脑挫裂伤继发脑水肿出现脑疝者，应尽早行开颅手术清除破碎脑组织，注意兼行脑内外减压术。Neurosurgery3.3.弥漫性轴索损伤Diffuseaxonalinjury，DAI又称弥漫性白质损伤。多为头部旋转运动所致，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。可单独发生，也可与严重脑挫裂伤、脑干血管损伤和深部出血同时发生。病理：脑深部轴突断裂呈卵圆形球状物。Neurosurgery伤情重、伤后立即出现的昏迷持续时间较长——广泛轴索损害，使皮层与皮层下失去联系。CT表现与临床症状不成比例为本病特征。CT扫描可见大脑皮质、灰质交界处有多个散在点状或小片状出血灶。无局部占位效应，中线常无