25中国前列腺癌诊治指南

中国前列腺癌诊治指南前列腺癌诊断指南前列腺癌(初次)治疗指南前列腺癌随访指南前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治指南激素非依赖性前列腺癌治疗指南前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断方法:•直肠指检(Digitalrectalexamination，DRE)•前列腺特异性抗原检查(Prostate-specificantigen，PSA)•经直肠超声检查(Transrectalultrasonography,TRUS)•前列腺癌的其他影像学检查CT,MRI,X-ray,BoneScan•前列腺穿刺活检(ProstateBiopsy)前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南PSA检查和DRE•年龄＞50岁(有PC家族史45岁)有排尿症状者*PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值•DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象•时机:前列腺按摩后一周直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后射精24小时后前列腺穿刺一个月后进行•PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。*AUA,ASCO,台湾指南：年龄＞50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检查前列腺癌诊断指南PSA正常值：tPSA＜4ng/mlPSA＞4ng/ml：建议复查如tPSA4~10ng/ml，参考以下指标：•fPSA/tPSA•PSAD(PSADensity):•PSAV(PSAVelocity):*中华泌尿外科杂志,2002,23:26-8中华泌尿外科杂志,2002,23:354-7•fPSA:fPSA/tPSA＞0.16为正常值*fPSA/tPSA＜0.1，发生前列腺癌的可能性56%fPSA/tPSA＞0.25，发生前列腺癌的可能性8%•PSAD正常值＜0.15PSAD=tPSA/PV(Prostatevolume)(前列腺体积经直肠超声测定计算所得)•PSAV正常值＜0.75ng/mlPSAV=[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2(两年内至少检测三次PSA)*中华泌尿外科杂志,2002,23:26-8中华泌尿外科杂志,2002,23:354-7前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南经直肠超声检查(TRUS):•年龄＞50岁(有PC家族史45岁)有排尿症状其他影像学检查(MRI,CT):•MRI和CT不作常规检查，多用于临床分期•为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查*•MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值MRI波谱学(MRSpectroscopy,MRS)前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢胆碱+肌酐/枸椽酸盐＞0.86癌的可能性大*中华泌尿外科杂志2004，2:106-7实用放射学杂志,2000,16:579-82MRI波谱学(MRSpectroscopy,MRS)前列腺癌的核素检查和X线检查前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期：•ECT:比常规X线片提前3-6个月发现骨转移灶•BS:一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查特别是在PSA＞20，GS评分＞7•X-ray等可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查前列腺癌诊断指南前列腺穿刺指征:•直肠指检发现结节，任何PSA值•PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值•PSA4~10ng/ml，f/tPSA或PSAD值异常•PSA4~10ng/ml，f/tPSA和PSAD值正常B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号注:PSA4~10ng/ml如f/tPSA、PSAD、影象学正常，应严密随访前列腺癌诊断指南前列腺穿刺穿刺时机:•前列腺穿刺活检应在MRI之后前列腺穿刺方法:•直肠超声引导下进行•前列腺系统穿刺•阳性率:10针以上优于10针以下，并发症发生率相似*前列腺癌诊断指南——前列腺穿刺活检*JUrol.2004Mar;171(3):1089-92.BJUInt.2003Sep;92(4):385-8.①②③④⑤⑥PZ⑩⑨⑧⑦①②③④⑤⑥右⑩⑧⑦⑨TRUS下系统的前列腺穿刺前列腺癌诊断指南——前列腺穿刺活检前列腺癌诊断指南——前列腺穿刺活检重复穿刺的指征:•非典型性增生或高级别PIN•PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD•PSA4~10ng/ml，f/tPSA和/或PSAD值异常•PSA4~10ng/ml，DRE和/或影象学异常•PSA4~10ng/ml，f/tPSA、PSAD、DRE、影象学均正常每3月复查PSA，PSA连续2次＞10ng/ml•PSAV＞0.75/ml/年应再穿刺重复穿刺的时机：•间隔1~3月前列腺癌诊断指南——前列腺穿刺活检重复穿刺的次数：•有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺•2次穿刺阴性，有严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除，送病理检查如发现癌应给予适当治疗DREB-超结节PSA升高穿刺：为避免对分期的影响，穿刺前行MRI50岁有排尿障碍的男性行PSA筛查。＞45岁有家族史PSA，DRE检查PSA升高患者的诊断步骤穿刺阳性分期前列腺癌诊断流程DRE或TRUS有结节异常者活检活检阳性前列腺癌非典型增生或高级别PIN者三个月后活检，活检前复查PSAPSA4ng/ml活检阴性者每3个月复查PSA、DRE及TRUS,需要时再活检前列腺结节的处理PSA4-10ng/mlDRE或TRUS异常者活检活检阳性前列腺癌非典型增生或高级别PIN者1-3月后活检，活检前复查PSADRE或TRUS正常者F/T、PSAD，PSAV都正常者，每三月复查上述指标。有异常者活检F/T、PSAD、PSAV只要一项异常者就要活检活检阳性前列腺癌非典型增生或高级别PIN者1-3月后再活检活检阴性者每三月复查PSA、DRE,TRUS，3个月后再活检活检阴性者三月复查F/T、PSAD、PSAV,PSA、DRE，有异常再活检PSA升高的诊断步骤正常值:f/tPSA＞0.16PSAD＜0.15PSAV＜0.75ng/ml活检阳性前列腺癌非典型增生或低级别PIN者1-3月后再活检(连续两次病理阴性,3个月后复查PSA，根据PSA变化可多次穿刺)穿刺活检PSA10ng/ml活检阴性者每月复查PSA，DRE，1-3月后再活检PSA升高的诊断步骤GleasonScore(Gleason评分)系统根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为Ⅰ～Ⅴ级。Ⅰ级分化良好，Ⅴ级分化差Gleason评分的计算：主要分级区+次要分级区前列腺癌诊断指南——前列腺癌病理分级Gleason1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。Gleason3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。Gleason4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。Gleason5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆染色可有变化。前列腺癌诊断指南——前列腺癌病理分级前列腺癌分期•前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）•前列腺癌分期方法：DRE穿刺活检阳性针数和部位MRI、CT骨扫描淋巴结切除活检PSA（协助分期）临床(cT)病理（pT）*Tx原发肿瘤不能评价pT2*局限于前列腺T0无原发肿瘤的证据pT2a肿瘤限于单叶≤1/2T1不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤pT2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶T1a偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%pT2c肿瘤侵犯两叶T1b偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%pT3突破前列腺T1c穿刺活检发现的肿瘤（如PSA升高）pT3a肿瘤突破前列腺T2局限于前列腺内的肿瘤pT3b肿瘤侵犯精囊T2a肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2）pT4侵犯膀胱和直肠T2b肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶（1/2-1）T2c肿瘤侵犯两叶T3肿瘤突破前列腺包膜**T3a肿瘤突破包膜（单侧或双侧）T3b肿瘤侵犯精囊T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁*注：穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c**注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3区域淋巴结（N）***临床病理Nx区域淋巴结不能评价PNx无区域淋巴结取材标本N0无区域淋巴结转移pN0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移（一个或多个）pN1区域淋巴结转移（一个或多个）远处转移（M）****Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移M1a有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b骨转移（单发或多发）M1c其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）***注：不超过0.2cm的转移定为pN1mi；****注：当转移多于一处，为最晚的分期低危中危高危PSA（ng/ml）＜1010～20＞20Gleason评分≤67＞8临床分期≤T2aT2b≥T2c前列腺癌危险因素分析:指导治疗和判断预后前列腺癌诊断指南高危病人筛选PSA2020HighriskGS810≤7Stage≥T2c≤T2bIntermediate,lowrisk前列腺癌治疗指南前列腺癌的初次治疗根治性治疗后复发前列腺癌治疗激素非依赖前列腺癌治疗前列腺癌的初次治疗•观察等待治疗(WatchfulWaiting)•根治手术(Radicalprostatectomy)•内放疗(Brachytherapy)•体外放疗（EBRT）•内分泌治疗(HT)•实验性前列腺癌局部治疗前列腺癌分类——根据危险因素低危前列腺癌(≤2Ta,PSA＜10，GS≤6)中危前列腺癌(2Tb,PSA10～20，GS=7)高危前列腺癌(≥2Tc,PSA＞20，GS≥8)•复发前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)•局限高危前列腺癌（localizedhighrisk)T1cT2c，PSA20或GS≥8•局部进展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3T4M0N0•转移前列腺癌（MetastasisPC)•低危前列腺癌和预期寿命短的患者Stage≤T2a,PSA＜10,GS≤6•晚期前列腺癌治疗并发症和风险大于延长寿命观察等待治疗国内专家共识：对临床局灶性前列腺癌（如选择等待观察治疗）患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。低危、中危PC治疗——观察等待治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7•3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间•PSA、DRE、•必要时复查BS、MRI等影象学进展者转为其它治疗观察等待治疗观察指标：Others：Erectiledysfunctionurinaryleakageurinaryobstructionprevalenceofanxietyprevalenceofdepressionwell-being低危、中危PC治疗——观察等待治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7禁忌症：严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；淋巴结、骨转移；预期寿命＜10年根治性手术(RP)低危、中危PC治疗——根治性手术Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7适应症：低危、中危PC预期寿命＞10年手术方法：•经耻骨后前列腺癌根治术•腹腔镜前列腺癌根治术(经腹膜外和腹腔)•手术入路、切除范围、淋巴结清扫等•保护神经血管束——可选择术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌手术时机•有人建议穿刺后6～8周，TUR-P后12周低危、中危PC治疗——根治性手术Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7低危、中危PC治疗——内放射治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7单纯近距离治疗的适应证同时符合以下3个条件：临床分期为T1-T2a期，Gleason评分为2－6，PSA10ng/ml。加用内分泌治疗的适应症前列腺体积＞60