护理文书书写常见问题1

护理文书书写常见问题主讲者:师敏2018年3月22日11写什么记你看到的记你监测到的记你听到的记你做到的23PIO思路方式问题：观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）措施：为病人做了些什么（护理措施）结果：做了以后病人又怎么样了（效果评价）4影响书写因素1.书写过程被其他事情打断2.病人多，工作量大3.重病人病情变化4.个人打字速度5.个书写能力6.首次记录医生未写，想和医生主诉一致……怎样记举例一、如何写护理记录入院性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、注意事项、各类评分措施、入院指导、腕带双核对等出院出院时间、疾病转归、治疗、留置的管道、告知拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。预术预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导手术手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、是否清醒及时间、带回特殊液体、护理体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况）、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜检查与监护检查：急查和重要检查结果需及时记录送检汇报时间和结果，如血气分析、危急值等。心电监护：心率具体数值、心律、心律失常类型、危急情况报告、处理、结果生命体征的描述体温：记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果脉搏：记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律呼吸：呼吸性质、呼吸运动、呼吸频率、伴随症状（或与活动的关系）、缺氧、处理、结果血压：具体数值，有无高血压或血压过低及处理、结果血氧饱和度：具体数值、缺氧症状体征、低于正常值的处理、结果意识瞳孔意识精神：深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问、精神委靡、烦躁不安瞳孔：大小（毫米）、形状、对称性、对光反应，异常情况处理、结果面色、皮肤、血运面容及面色：淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容；苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜等皮肤粘膜：损伤性质、部位、面积、程度、伴随症状、评分、处理、效果血运：颜色、温度、肿胀、弹性、毛细血管返流、感觉、活动症状记录睡眠：入睡困难表现、原因、处理（用药等）、效果咳嗽：性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率出血：部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪疼痛：时间、性质、部位、伴随症状、持续时间、评分、处理、效果水肿：部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡抽搐：全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性，伴随生命体征变化、安全防护措施（舌咬伤、呼吸道管理）、结果吸氧、用药吸氧：用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果有条件时测量血氧饱和度、血气分析，与医嘱是否一致。给药:药物的给药时间（必要时）剂量、方法、注意事项、风险步骤预防记录、效果（作用与副作用）高热病人观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化；发热前有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽搐；注意发热的规律及热型；退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，降温效果；发热的原因及采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等昏迷病人记录昏迷的前驱症状、昏迷发生时间、昏迷的深浅程度、呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆休克病人密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等通知医生未作处理如何记？病情变化与医生沟通应注意的问题:（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；（2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施；（3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。重危病人病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。重危病人医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。简易呼吸器使用情况、人工呼吸机参数、呼吸机运转情况等。重危病人用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。二、护理文书的内容体温单医嘱单护理记录单危重患者护理记录单一般患者护理记录单手术患者护理记录单(输液记录)24三、护理文书的重要性既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平25护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉26值得思考的几句话！！护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！如果某事没有被记录即没有发生！27记录的重点是护理行为，包括：1、护理措施2、病情观察3、护患沟通4、健康指导5、执行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）四、护理记录的重点281、护理措施即针对病人所做的实际护理活动如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。291、护理措施原则上只要有护理措施就应有护理效果如：给予护理30分钟后体温降至37.5℃，病人已显得安静，并入睡。302、病情观察1、患者或家属主诉的患者的不适感觉；2、观察到、检查到的患者的病情变化；3、各种疾病的初期症状、合并症；4、各器官功能障碍的症状。31五、哪些是必须记录的内容？1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆3、各器官功能出现障碍的症状与征象4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境32六、记录中应反映哪些问题？1、能反映患者病情变化与治疗护理过程2、能反映护理人员病情观察的客观资料3、反映针对病情、患者状况，采取并修正护理措施的过程4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果33七、护理文书常见问题分析（一）体温单常见问题（二）医嘱单常见问题（三）输液卡常见问题（四）护理记录常见问题34（一）体温单常见问题与病人实际情况不相符1.未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。2.大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改诊断不及时，24h出入量不准确，与实际不符。35（一）体温单常见问题格式不规范1.入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。（如不能超过40℃以下，竖破折号占两个小格等）；灌肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物理降温、体温不升等。2.点线绘制不规范（点圆线直，笔水颜色不合）。36（一）体温单常见问题漏项1.如病室、大小便、体重、血压等2.漏画频次37（二）医嘱单常见问题执行医嘱时间未具体到分钟1.医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；2.护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。38（二）医嘱单常见问题执行无效医嘱1.医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。2.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。39（二）医嘱单常见问题执行口头医嘱不规范一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。40（二）医嘱单常见问题“取消医嘱”，该如何表示？应当由医生用红笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，护士无需签名。41（二）医嘱单常见问题护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名。42（三）输液卡常见问题续液后未签字例如：曾有患者家属状告护士输液中未给患者用××药。43（三）输液卡常见问题存在有涂改现象失去了病历的真实性。如果我们可以涂改、也就可以伪造，这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱有侥幸心理。44(四）护理记录常见问题一般患者护理记录（二级、三级护理）危重患者护理记录（特级护理、一级护理）新信息：《分级护理制度》的升级451、首次护理记录书写不完整书写内容：生命体征、入院时间、入院方式、诊断、主诉不适症状；护理查体获得的阳性体征；生活自理情况（包括异常情况和残疾）；护理级别；医嘱饮食要求；治疗护理措施实施情况及效果；重要的告知项目、效果。462、病人转科记录不规范记录内容：当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适症状;正在进行的治疗、护理措施；将转入的科室名称等。473、转入护理记录太简单?转入记录内容同首次护理记录内容484、缺乏连续性、及时性、完整性上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。只记录某一天、某一时刻的病情及护理措施。如固定的护理操作，可以总结性的书写出护理的频次及效果。“每天于上午×点，下午×点给予患者膀胱冲洗…”。494、缺乏连续性、及时性、完整性术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。504、缺乏连续性、及时性、完整性如：一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中，哮喘急性发作，我们护士也作了迅速有效的处理，不久病情平稳，但是我们就是没记录。光做事不记录甚至不收费都是不对头的。515、记录语言不准确或不清楚患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（应记录对答是否准确，用于判断患者意识障碍的程度）在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如：正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。525、记录语言不准确或不清楚错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。536、语言表述不恰当易纠纷的语言：如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。546、语言表