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PICC临床护理路径日期置管前相关护理内容置管中护理相关内容置管后（住院期）护理相关内容置管后（居家期）护理相关内容主要护理工作〇充分评估并保护患者血管。〇遵医嘱充分评估患者并确认患者为P1CC适应症。〇向患者讲解PICC相关知识、签署PICC知情同意书。〇置管用物及患者皮肤准备。〇操作护士手卫生准备。方法：〇入院当天由责任护士充分评估患者血管条件、制定并实施血管使用计划、充分保护肘部静脉血管。〇责任护士当面讲解并发放健康教育手册。〇患者本人或其家属签署知情同意书。〇协助患者清洗置管侧上肢皮肤。〇PICC操作护士按6步洗手法认真洗手1-2遍。选择的洗手液第1遍为肥皂等清洁剂，第2遍为快速手消毒剂。〇操作者按PICC穿刺技巧评分标准执行操作：方法：操作者严格执行操作流程，着重注意以下几个方面：〇最大化的提供无菌技术操作区域，严格遵循无菌技术操作原则。〇送管速度宜慢，不可强行送管。〇认真听取患者的主诉。〇填写PICC置管记录单。〇制定维护计划，建立维护记录单及PICC维护操作常规。〇加强维护质量控制。〇健康教育，制定PICC出院宣教单。方法：〇操作者填写置管记录单。〇责任护士具体实施维护计划，并书写维护记录单。〇护士长每日两次查房及现场督查维护质量，PICC技术指导组长随机抽查。〇操作者或责任护士向患者讲解置管后相关注意事项、签署PICC出院宣教单。〇电话随访。〇提供联系方式。方法：〇建立患者PICC维护记录时间，及时通知患者来院维护或指导于当地医院维护，按时随访管道情况。〇提供病区护办室及相关操作护士联系方式,便于患者咨询。护士签名审核签名鼻咽癌放化疗临床护理路径表日期住院第1天住院第2-3天（确定治疗方案）住院第4-6天（计划制定与验证）主要护理工作○进行入院评估。评估患者神志、生命体征、病情、疼痛情况、过敏史等。○入院宣教。介绍病房环境、设施和设备、医护人员及医院相关制度。○观察有无涕血、鼻塞、头疼、耳鸣、面麻、复视等症状。○完成入院患者评估单及体温单。○遵医嘱完成各项化验检查、辅助检查预约、告知次日采血及检查注意事项。○放疗前宣教。向患者及家属介绍有关放疗知识、相关治疗程序、可能出现的不良反应及需要配合事项。○心理护理及基础护理。消除患者焦虑情绪和恐惧心理。○完成放疗前准备。摘除金属物质，如金属牙套、金属气管套管，做好口腔处理，填充或拔除龋齿。○抽血、留大小便常规等。○协助患者到相关科室行X线、CT、B超等检查。○遵医嘱给药并观察药物不良反应。○观察患者病情变化。○填写护理记录。○进行化疗前宣教。1、化疗目的、方式、血管的选择及保护。2、告知控制输液速度的重要性，勿擅自调速。3、药物渗出血管外会引起组织坏死等，让患者注意配合，避免穿刺侧肢体过度活动。4、告知需使用药物的作用、可能出现的不良反应、表现及注意事项。○预防并发症护理。1、保持口腔清洁，餐后睡前漱口、清除食物残渣、预防感染和龋齿的发生。2、每天用软毛牙刷刷牙，建议用含氟牙膏。3、饮食应易消化软食，避免强冷强热及辛辣食品对口腔黏膜的刺激，禁烟酒。护士签名审核签名日期住院第7-13天（放疗第1周）住院第14-20天（放疗第2周）住院第21-27天（放疗第3周）主要护理工作○定时巡视病房，观察患者一般状况。○观察急性放疗反应，有无头痛头晕等不适。○遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应等。○遵医嘱完成化验检查，复查血常规。○预防放疗并发症护理。1、按时使用放疗皮肤防护剂抗辐喷。放疗前2h及睡前涂抹，勿擅自更改或涂抹放射野皮肤标记。2、穿柔软或低领开衫棉质衣服，避免机械性刺激。照射野皮肤用温水软毛巾轻柔清洗、禁用碱性肥皂搓洗、禁用冰袋和暖具、剃毛发宜用电动剃须刀，以防皮肤损伤。外出时防止暴晒及风吹雨淋。3、保持口腔清洁，可用茶叶水或淡盐水漱口。4、根据需要做鼻咽冲洗，保持局部清洁，提高放射敏感性。5、饮食应品种丰富、清淡甘润，以免生寒伤胃，可口含话梅、罗汉果、橄榄等，以刺激唾液分泌，减少干燥症状。不要盲目忌口。○进行心理护理及基础护理○定时巡视病房，观察患者一般状况。○观察急性放疗反应，有无口干、疲劳、虚弱、食欲下降、恶心呕吐、睡眠障碍等，必要时药物助眠。○遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应等。○遵医嘱完成化验检查，复查血常规、生化。○预防放疗并发症护理。1、放射野皮肤护理。2、出现口腔炎放化疗时，每天检查口腔，加强口腔护理，饭后睡前使用漱口液漱口，避免刺激性、粗糙、有骨刺的食物，应进食松软清淡食物。○进行心理护理及基础护理。○协助患者功能锻炼，如张口运动、支撑锻炼、咬合锻炼、鼓腮运动，长期坚持并作为永久性功能锻炼。○定时巡视病房，观察患者一般状况。○观察急性放疗反应，Ⅰ度放射性皮炎及口腔炎。○遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应等，遵医嘱完成化验检查，复查血常规。○预防放疗并发症护理。1、放射野皮肤护理：Ⅰ度/Ⅱ度皮肤反应的患者不需要停止放疗，结束2周后症状可自行消失。2、口腔炎：口腔疼痛者可用0.5%普鲁卡因或利多卡因+生理盐水漱口。3、多吃生津止渴、养阴清热食品。胖大海、菊花、金银花、麦冬、西洋参等泡水饮用。○进行心理护理及基础护理。○指导患者功能锻炼。○完成护理记录。护士签名审核签名日期住院第28-34天（放疗第4周）住院第35-41天（放疗第5周）住院第42-48天（放疗第6周）主要护理工作○定时巡视病房，观察患者一般状况。○观察急性放疗反应：Ⅰ度/Ⅱ度放射性皮炎及口腔炎。○遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应等。○遵医嘱完成化验检查，复查血常规、生化、MRI。○预防放疗并发症护理。1、放射野皮肤护理：皮肤瘙痒者，嘱患者用温水软毛巾擦拭局部皮肤，勿用手抓或撕脱皮屑，注意剪指甲。2、口腔炎：溃疡者可用利多卡因+B12+生理盐水漱口。3、进食半流质或软食，以煮炖蒸为主。如面条、蛋羹、肉汤、鱼汤、肉粥等。○进行心理护理及基础护理。○督促指导功能锻炼。○定时巡视病房，观察患者一般状况。○观察急性放疗反应：Ⅰ度/Ⅱ度放射性皮炎及口腔炎。○遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应等。○遵医嘱完成化验检查，复查血常规、生化。○预防放疗并发症护理。1、放射野皮肤护理：放射野皮肤放疗前后可用1%冰片滑石粉撒于患处（止痒）。避免涂擦刺激性或含重金属的药物，如碘酊、酒精、茶油等。2、口腔炎：溃疡者可用利多卡因+B12+生理盐水或碳酸氢钠漱口。3、进食半流质或软食，以煮炖蒸为主。如面条、蛋羹、肉汤、鱼汤、肉粥等。○进行心理护理及基础护理。○督促指导功能锻炼。○定时巡视病房，观察患者一般状况。○观察急性放疗反应：Ⅱ度/Ⅲ度放射性皮炎及口腔炎、耳鸣遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应等。○遵医嘱完成化验检查，复查血常规。○预防放疗并发症护理。1、放射野皮肤护理：放射野皮肤放疗前后可用1%冰片滑石粉撒于患处（止痒）。2、口腔炎：溃疡者可用利多卡因+庆大+B12+生理盐水或碳酸氢钠含服。3、鼓励进食：进食困难、缺乏食欲者，鼓励加强营养、少食多餐，告知自主饮食可增强机体免疫力。体重下降不超过10斤。○加强心理护理及基础护理，注重口腔护理。○协助患者功能锻炼。护士签名审核签名日期住院第49-55天（放疗第7周）住院第56-57天主要护理工作○定时巡视病房，观察患者一般状况。○观察急性放疗反应：Ⅱ度/Ⅲ度放射性皮炎及口腔炎。○遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应等。○遵医嘱完成化验检查，复查血常规、生化。○预防放疗并发症护理。1、放射野皮肤护理：Ⅲ度/Ⅳ度患者立即停止放疗。白细胞3*109/L、血小板70*109/L时，暂停放疗。2、口腔炎：溃疡者可用利多卡因+庆大+B12+生理盐水或碳酸氢钠含服。3、鼓励进食：鼓励多饮水、多喝果汁、牛奶等。重度口腔黏膜反应不能进食时，可采用鼻饲饮食或静脉营养，以保证足够的营养，促进机体恢复。○加强心理护理及基础护理，注重口腔护理。○协助患者功能锻炼。○定时巡视病房。○观察放疗副反应。○遵医嘱完成化验检查，复查血常规、MRI。○预防并发症护理。1、放射野皮肤护理：穿柔软或低领开衫棉质衣服，避免机械性刺激、照射野皮肤用温水软毛巾轻柔清洗、禁用碱性肥皂搓洗、外出时防止暴晒及风吹雨淋，以导致皮肤自然脱落。2、进食半流质或软食，以煮炖蒸为主。如面条、蛋羹、肉汤、鱼汤、肉粥等。用盐水或茶水漱口，加强营养。○督促患者功能锻炼，长期坚持并作为永久性功能锻炼。○完成出院指导。○协助办理出院手续。○完成出院护理记录。○出院72小时内完成回访。护士签名审核签名肠梗阻临床护理路径时间住院（第1天）住院（第2天-术前1天）手术当日术后（第1-3天）术后（第4天-出院前1天）出院日主要护理工作○测量T、P、R、BP、体重○入院护理评估○1、胃肠减压2、采集血标本3、静脉输液4、口腔护理5、必要时应用解痉剂止痛6、必要时灌肠通便7、记录24h出入量○1-2h巡视观察:1、腹部体征2、用药后反应○了解相关检查结果，有异常及时与医生沟通○环境介绍○住院须知○负责医生、责任护士○跌倒或坠床预防○压疮预防○烫伤预防○协助更换病员服，做好个人卫生○戒烟酒宣教○1-2h巡视观察：1、T、P、R、BP2、腹部症状3、用药后反应4、其他○采集血尿便标本○完善相关检查：1、心电图2、X线3、腹部超声4、CT5、其他○了解术前检查结果，有异常及时与医生沟通○执行医嘱对症治疗及相关处置指导：1、静脉输液2、肠道准备3、备血（复查血型）4、药物过敏试验5、术前晚灌肠6、必要时使用镇静催眠药7、其他○术前准备及指导：1、练习床上大小便2、指导深呼吸及有效咳嗽方法3、其他○生活护理○心理护理手术前○T、P、R、BP○皮肤准备○更换病员服○术前用药○检查术前准备情况○携带病历、影像资料、术中用物等○与手术室护士交接入手术室术后回病房○30min-1h巡视观察1、T、P、R、BP2、胃肠减压3、引流管4、切口敷料5、留置导尿6、并发症7、用药后反应8、其他○医嘱相○1-2h巡视病房：1、T、P、R、BP2、胃肠减压3、引流管4、切口敷料5、排气排便6、并发症7、用药后反应8、其他○执行医嘱对症治疗及相关处置指导：1、静脉输液2、雾化吸入3、口腔护理4、其他○呼吸道护理○疼痛护理○皮肤护理○生活护理○心理护理○健康教育○1-2h巡视观察1、T、P、R、BP2、引流管3、切口敷料4、并发症5、排气排便6、用药后反应7、其他○执行医嘱对症治疗及相关处置指导：1、静脉输液2、其他○呼吸道护理○生活护理○心理护理○健康宣教○1-2h巡视观察○执行医嘱对症治疗及相关处置指导○出院指导○心理护理关治疗、处置执行：1、心电、血氧饱和度监测2、氧气吸入3、静脉输液4、口腔护理5、雾化吸入6、会阴护理7、其他○呼吸道管理○疼痛护理○皮肤护理○生活护理○心理护理○健康教育活动体位○半卧位○床上活动○半卧位○床上活动○术后平卧6h后半卧位○床上活动○半卧位○可离床活动○半卧位○可病区内活动○自动舒适体位饮食○禁食水○禁食水禁食水○禁食水○不产气流食○全流食○半流食○半流食渐改为普通饮食护士签名审核签名创伤性闭合性硬膜外血肿的临床护理路径时间住院第1天（急诊手术日）术后(第1-3日)术后(第4日-出院前1日)出院日主要护理处置〇环境介绍〇住院须知〇负责医生〇责任护士〇测量T、P、R、BP〇测量体重〇入院护理评估〇跌倒或坠床预防〇烫伤预防〇1-2h巡视观察○T、P、R、BP○意识○瞳孔○肢体活动〇医嘱相关治疗处置执行及指导○静脉输液○药物过敏试验○采集血（查血型、备血等）标本○心电图○胸部x线○其他○了解术前相关检查结果，如有异常及时与医生沟通。手术前○修剪（勿染）指（趾）甲〇剃胡须等○皮肤准备〇更换病员服、取下义齿、手表、首饰、眼镜等〇术前用药〇检查术前准备情况○1h巡视病房〇T、P、R、BP〇瞳孔〇意识〇肢体活动〇切口敷料〇引流管〇并发症〇用药后反应〇医嘱相关治疗、处置执行及指导〇静脉输液〇口服药物〇其他〇躁动护理〇癫痫护理〇疼痛护理〇跌倒或坠床预防〇肢体功