肥胖患者的气道管理

肥胖患者的气道管理麻醉科王陶然1术前困难气道评估2术中困难气道管理3肥胖和呼吸系统4术后注意事项肥胖的诊断标准体重指数BMI=体重（kg）/身高2（M2）世界卫生组织诊断标准:BMI介于25～29.9kg/m2超重30～34.9kg/m2肥胖35～49.9kg/m2病态肥胖≥50kg/m2超级病态肥胖我国诊断标准:BMI介于24～27.9kg/m2超重≥28kg/m2肥胖肥胖与呼吸系统1、呼吸系统顺应性下降Damia等研究显示，肥胖患者胸腹部脂肪堆积，肺和胸廓顺应性随着BMI的增长呈指数下降,严重肥胖患者可降至正常体重患者的30%。肥胖与呼吸系统2、功能残气量(FRC)下降,肺内分流明显增加。（1）功能残气量定义：平静呼气后肺内残留的气量。作用：稳定肺泡气体分压，减少通气间歇对肺泡内气体交换的影响。肥胖与呼吸系统（2）病态肥胖患者的FRC下降,肺内分流明显增加Seet等研究发现,麻醉状态下,非肥胖患者的FRC仅下降约20%,而肥胖患者的FRC可下降50%;非肥胖患者的肺内分流约占2%～5%,而肥胖患者则高达10%～25%。肥胖与呼吸系统3、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)（1）原因：由于咽腔狭窄或塌陷导致患者反复发生睡眠时呼吸暂停或低通气的一种临床综合征。（2）临床表现：睡眠低通气或呼吸暂停,血氧饱和度降低,打鼾,日间困倦嗜睡,实验室检查示低氧血症、高二氧化碳血症。肥胖与呼吸系统（3）诊断标准:多导睡眠呼吸监测，口鼻气流停止≥10s,每小时呼吸暂停加呼吸低通气达5次以上,或每晚7h呼吸暂停加呼吸低通气达30次以上。（4）发病率：肥胖患者中高达40%～75%，漏诊率达60%～70%,漏诊可导致严重的围手术期并发症。对于所有病态肥胖患者,都应该筛查OSA。肥胖与呼吸系统4、低通气综合征（1）定义：肥胖患者(BMI30kg/m2)合并清醒时动脉高二氧化碳血症(PaCO245mmHg),且除外其他已知导致低通气的原因。（2）机制：不明确。可能严重OSA患者由于长期存在夜间低02血症和高co2血症,呼吸中枢对高co2的敏感性逐渐降低,呼吸的驱动最终只能依赖于低氧血症,从而导致Ⅱ型呼衰。肥胖与呼吸系统（3）发生率:当BMI35kg/m2，约为31%;当BMI50kg/m2，约为50%以上（4）Pickwickian综合征：严重患者表现为肥胖、重度嗜睡、低氧血症、高二氧化碳血症、右心衰竭和红细胞增多症。肥胖与呼吸系统5、气道反应性改变（1）定义：气道受到某种刺激发生缩窄的程度。（2）机制：炎症急性期反应产物和炎性因子增多。（3）临床表现：支气管哮喘，小气道狭窄甚至关闭，最终导致缺氧和二氧化碳蓄积，Q/V比例失调。术前困难气道评估有文献报道肥胖患者困难插管的发生率高达13%。术前OSA、颈围43cm和Mallampati分级Ⅲ级是预测肥胖患者困难气道的独立敏感指标。单纯BMI并不是预测困难气道的有效指标。如果患者的Mallampati分级、甲颏距、颈部活动度等指标均正常,即使BMI值很高,其发生直接喉镜插管困难的风险也较低。术前困难气道评估采集病史体格检查Mallampati分级口咽鼻腔张口度（3.5~5.5cm）坐位和仰卧位颈部活动（大于80度）甲颌间距（大于6.5cm）颈围：甲状软骨水平的颈部周长大于43cm术前困难气道评估血常规(排除有无红细胞增多症)胸部X线卧立位血气分析卧立位肺功能所有病态肥胖患者都应进行OSA筛查Relationshipofbodyposition,upperairwaymorphology,andseverityofobstructivesleepapnea/hypopneasyndromeamongChinesepatientsActaOto-Laryngologica,2011;131:173–180TableI.DemographicfeaturesoftotalgroupandgroupswithdifferentseverityofOSAHS.BMI(kg/m2)28.18±4.4226.59±4.0529.57±3.9731.28±3.820.001Neckcircu38.35±3.7137.39±3.5838.75±3.6440.64±3.130.001mference(cm)TotalMildOSAHSModerateOSAHSSevereOSAHSFeature(n=103)(n=61)(n=20)(n=22)pvalueConclusion：WehaveshownthattheBMI,neckcircumference,andMMParepredictiveoftheseverityofOSAHS.TheneckcircumferenceandMMP,whichreflectstructuralnarrowingoftheupperairway,arereadilyidentifiedandcaneasilybeincorporatedintotheroutinephysicalexamination.术前困难气道评估注意事项风险告知,包括清醒插管、术后拔管延迟、呼吸机辅助呼吸,甚至气管切开的可能性。避免使用呼吸抑制的镇痛、镇静药对于胃食管反流和需要清醒插管的患者,需严格禁食水,必要时给予促胃动力药物和抑酸药物。术中气道管理诱导前1、摆置患者体位方法：头部、颈部和上半躯干下放置折叠毯子，直至成“斜坡位”。与“嗅物”位相比，“斜坡”位可以改善病态肥胖患者的插管条件。术中气道管理图1一名病态肥胖患者处于“斜坡”体位。其外耳道和胸骨颈静脉切迹水平位对齐。图2同一患者(图1中)处于“嗅物”位。术中气道管理2、预吸氧（1）麻醉前保持患者于25°头高体位给氧去氮。（2）喉镜操作时，通过经鼻咽插入的10Fr的导管被动给予5L/min流量的氧气。（3）诱导时采用压力为10cmH2O的PEEP。术中气道管理麻醉诱导1、快速序贯诱导：仍是重要方案。尤其对妊娠，胃肠道疾病，急诊病态肥胖患者。在确保气道安全前麻醉患者，一定要确保达到足够的麻醉深度，在浅麻醉下进行咽部插管是误吸的重要诱因。2、清醒插管：多用于除肥胖外没有其他危险因素的已禁食患者。术中气道管理注意：（1）如果面罩通气困难，应换用声门上气道装置。（2）插管型喉罩尤其适合做为插管失败和通气失败的急救装置。术中气道管理（3）斜坡位使喉镜暴露更容易。（4）传统方法困难时视频喉镜，视可尼，纤维喉镜效果可能好。以上用具应备齐。术中气道管理麻醉维持（1）病态肥胖患者肺不张的比例从总肺容积的1%上升到11%，呼气末肺容积降低到诱导前的一半。要拮抗此影响，可保持吸气压力在55cmH2O，随后以10cmH2O压力行PEEP。单用PEEP或单提高吸气压力都不能对肺不张产生持久的影响。（2）压力控制通气优于容量控制通气腹腔镜手术中肥胖患者呼吸系统的临床观察患者呼吸监测结果比较SaO2PETCO2(P/kPa)气道压力范围(P/cmHg)普通患者肥胖患者普通患者肥胖患者普通患者肥胖患者气腹前96-10096-994.70-5.804.80-6.0012.92-16.9216.32-19.51气腹后96-9885-924.80-6.206.30-7.0016-39-18.2725.33-30.24P0.05vs气腹前kpa*7.5=mmhg气腹压力1.6-2.0kpa肥胖患者腹腔镜麻醉:(1)选用较粗气管导管,减低气道阻力;(2)气腹时,应用较小的压力和注气量;(3)气腹后适当提高呼吸频率和潮气量,以减少低氧血症和二氧化碳蓄积;(4)尽量限制体位变化,以免腹内压过高致肺总容量下降,气道压力峰值过高甚至肺不张等严重并发症术后注意事项麻醉苏醒和拔管（1）拔管后，短期内病态肥胖患者就有发生呼吸道梗阻的高风险。拔管前，有必要使患者完全清醒。仍应于斜坡位拔管。（2）如果再次插管可能会比较困难时，强烈推荐经过替换管路进行拔管。术后注意事项（3）拔管前提高吸气中的氧含量可以延长氧饱和度降低到危急程度的时间。也许只应对有额外困难气道危险因素的患者给予100%浓度的氧气。对中度肥胖患者的研究证实，低浓度的氧气对拔管后肺损伤的影响较小。术后注意事项麻醉后（1）手术后24h内，尽管经鼻导管给予吸氧(3L/min)，病态肥胖患者仍经常出现氧饱和度下降。（2）恢复时间持续至少24小时。总结1气道管理方案，应基于彻底的全面气道检查，而不是仅仅基于是否有病态肥胖2必须预吸氧，采取PEEP和经鼻咽吸氧将更为有效。随后应采取限制肺不张的措施。3遇通气或插管困难，插管型喉罩特别适合做为急救装置。应在便于再次插管的体位下进行拔管