与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件

2020/3/181谈谈：与抗感染治疗有关的几个问题急诊科陈新国2020/3/182抗感染治疗的临床思维•感染？•感染标志物：PCT/CRP/WBC？•感染部位/组织器官？–临床征象？临床专家！–影像学检查？影像学专家！•病原菌？–流行病学资料经验性治疗。–细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助？–G试验与GM试验能告诉我们什么？–内毒素检测又能提供什么信息？2020/3/183抗感染治疗的临床思维•抗感染治疗策略？–选什么抗菌药物？•流行病学资料？细菌培养与药敏试验？•特殊病原菌？特殊部位？•严重度？–联合？重拳猛击/广覆盖？先发治疗？–方案：PD/PK理论？•剂量？•Q12h/q8h/q6h？•静推？静滴？2h方案？•疗程？疗效？–经验治疗目标治疗？主要内容•细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助？•G试验与GM试验能告诉我们什么？•内毒素检测又能提供什么信息？2020/3/1842020/3/185细菌培养与药敏试验–能给我们什么帮助？半定量细菌培养法——四区划种++++++++++细菌培养半定量培养结果的临床意义半定量（致病菌或条件致病菌浓度）相对定量(CFU/ml)临床意义+≤104±多为污染菌++≈105污染菌可能性大，重复培养1+：污染菌2+：难以确定3+：感染菌+++≈106感染菌可能性大，重复培养：2+～3+：感染菌++++≥107±多为感染菌81）药敏试验基本概念2）药敏试验的临床价值3）报告解读2020/3/18药敏试验9基本概念–药敏试验–CLSI与敏感、耐药、中介–抑菌环直径与MIC–抗生素的等效性与抗菌谱–细菌的耐药性2020/3/1810药敏试验•概念:•测定抗感染药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用的方法称为药物敏感性试验，简称药敏试验。•目的：•检测可能引起感染的细菌对一种或多种抗菌药的敏感性。•预测抗菌药物的临床治疗效果。•并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据----实施目标性治疗。•结果判断标准:•目前我国药敏试验判断标准参照CLSI标准文件。2020/3/1811CLSI（临床实验室标准研究所）简介CLSI根据细菌学、药动学和临床资料设定并定期修订抗生素对不同细菌敏感折点，通过折点将细菌分为敏感（S）、中介（I）、耐药（R）。敏感：最高血药浓度＞4倍MIC，使用常规剂量有效；中介：最高血药浓度≈MIC，加大剂量或药物浓缩部位有效；耐药：最高血药浓度＜MIC，无效。CLSI版本M100-S192020/3/18抑菌环直径与MIC•抑菌环直径:是指含抗菌药物的纸片能够抑制所有肉眼可见细菌生长的范围。•MIC(minimalinhibitoryconcentration，最小抑菌浓度）：是指在体外试验中，抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的最低药物浓度。是抗菌药抗菌活性指标，显示出药物抑制病原微生物的能力。2020/3/181213/77抑菌环直径和最低抑菌浓度（MIC）分界值标准肠杆菌科菌抑菌环直径和MIC解释标准14抗生素的等效性与抗菌谱•抗生素的等效性：是指用一种相关抗生素的试验结果预测同类抗生素体内抗菌活性。如头孢噻吩与其他一代头孢具有等效性，可用头孢噻吩结果预测其他一代头孢。此特性允许检测少数几种抗生素而不影响临床对其他抗生素的广泛选择。•抗菌谱：指细菌在“野生菌”状态下能被抗生素在体内达到有效浓度时抑制细菌的类、属、种范围，这些细菌称为对该抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌谱中的细菌则为天然耐药菌。2020/3/1815细菌的耐药性•细菌耐药性：是细菌抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种防御能力，一种生物学的表型。–天然耐药（固有耐药）：耐药性为某种细菌固有的特点称细菌的天然或固有耐药性。天然耐药非常稳定，据此就可预测某一细菌或可能存在的细菌对某种抗生素是否耐药。–获得性耐药：由于细菌基因突变或获得耐药基因，使原来敏感的细菌变为耐药称细菌的获得性耐药。–获得性耐药是目前临床面临的最主要的耐药问题。–获得性耐药不断在变化（其变化频率与抗生素应用相关），不能预测，需要做药敏试验。2020/3/182020/3/181617药敏试验的临床价值•评价抗菌药物敏感性，新抗菌药物的药效学评价。评价指标：MIC、抑菌环直径、MIC50、MIC90•指导细菌感染治疗时的抗菌药物选择。鉴于获得性耐药不断在变化，天然抗菌谱已无法指导对多数细菌治疗时的抗菌药物选择。因此，病原学检查和药敏试验对临床抗感染治疗具有重要意义。•监测细菌耐药性变化，为医院制订预防措施提供依据。2020/3/1818药敏报告解读药敏试验药物选择特殊耐药机制的解读阳性报告结果的解读阴性结果的解读2020/3/182020/3/1819药敏试验药物选择目前，抗菌药物多达200种，药敏试验不可能也没必要测定每1种药物。2020/3/18药敏试验药物选择•CLSI在对各种细菌的药敏试验中宜测试的药物品种进行了推荐，其入选药物的原则是代表性和预测性。•代表性：所选药物应具有代表性及对同类药物有提示作用，同类药物通常只选择一种或几种代表品种。----抗生素的等效性。20药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物试验药物菌种可被推测的抗菌药物结果苯唑西林/头孢西丁耐药葡萄球菌属所有β-内酰胺类，包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类均耐药四环素敏感所有菌属对多西环素、米诺环素敏感红霉素敏感和耐药链球菌属罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药氨苄西林敏感肠球菌属阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感氨苄西林敏感粪肠球菌亚胺培南敏感青霉素敏感葡萄球菌属、淋病奈瑟菌所有青霉素类、β-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类、碳青霉烯类敏感青霉素敏感肠球菌氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感头孢噻吩敏感和耐药肠杆菌科头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢羟氨苄敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药所有菌属阿莫西林、巴氨西林、氨环己西林、海他西林敏感和耐药磺胺异恶唑敏感和耐药所有菌属所有磺胺类敏感和耐药萘啶酸耐药肠杆菌科所有喹诺酮类耐药头孢噻吩/头孢唑林敏感肠杆菌科所有头孢菌素敏感22预测性：选择的药物对抗菌药物使用或耐药机制有提示作用。金葡菌对苯唑西林耐药提示对所有β-内酰胺类耐药。革兰阳性球菌耐庆大霉素提示对氨基糖苷类耐药。肺炎链球菌选择苯唑西林提示青霉素耐药性。大肠和克雷伯菌药敏中选三代头孢（头孢他啶、头孢噻肟）或氨曲南可提示细菌是否产ESBLs。在肠球菌药敏中选高浓度庆大霉素或链霉素可提示能否采用联合用药方案。2020/3/18菌属和菌种代表性药物结果推测其他药物结果葡萄球菌属青霉素敏感其他青霉素类、头孢类和碳青霉烯类敏感葡萄球菌属青霉素耐药而苯唑西林敏感对青霉素酶不稳定的青霉素类耐药，但对其它青霉素酶稳定的青霉素类、β－内酰胺/β－内酰胺酶抑制剂复合物、相关的头孢类和碳青霉烯类敏感葡萄球菌属苯唑西林耐药对所有的β-内酰胺类包括所有青霉素类、头孢类、β内酰胺酶抑制剂复合物、碳青酶烯类均耐药葡萄球菌属红霉素耐药可能诱导克林霉素耐药，避免或小心使用非产β－内酰胺酶的肠球菌青霉素敏感氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感链球菌属青霉素敏感氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢克洛、头孢地尼、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢呋辛、头孢泊肟、亚胺培南、氯碳头孢、美罗培南敏感肠杆菌科细菌任何二代或三代头孢菌素耐药可能产β-内酰胺酶，避免使用任何一代或二代头孢菌素肠杆菌科细菌任何脲基青霉素耐药可能产青霉素酶，避免使用氨基和羧基青霉素天然耐药不做药敏试验的药物与细菌细菌名称天然耐药的药物母鸡肠球菌万古霉素（中介）酪黄肠球菌万古霉素（中介）粪肠球菌林可酰胺类、头孢菌素类屎肠球菌林可酰胺类、头孢菌素类克雷伯菌属氨基青霉素、羧基青霉素类沙雷菌属氨基青霉素类、一代头孢、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛阴沟肠杆菌头孢西丁产气肠杆菌头孢西丁奇异变形杆菌呋喃妥因、四环素普通变形杆菌氨基青霉素、头孢噻吩、头孢呋辛洋葱伯克霍尔德菌氨基糖苷类、亚胺培南铜绿假单胞菌氨基青霉素、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、一代头孢、二代头孢、头孢西丁、四环素类、一代喹诺酮、氯霉素、TMP/SMX25常见细菌的天然耐药情况菌属及菌种天然耐药鲍曼不动杆菌氨苄西林，阿莫西林，第1代头孢菌素铜绿假单胞菌氨苄西林，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸，第1、2代头孢菌素，头孢噻肟，头孢曲松，萘啶酸，甲氧嘧啶洋葱伯克霍尔德菌氨苄西林、阿莫西林、第1代头孢菌素、多粘菌素E、氨基糖苷类嗜麦芽窄食单胞菌除外替卡西林/克拉维酸的所有β-内酰胺类、氨基糖苷类黄杆菌属氨苄西林、阿莫西林、第1代头孢菌素克雷伯菌属、变异枸橼酸菌氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢西丁摩根摩根菌氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因普罗维登斯菌属氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、庆大霉素、萘替米星、妥布霉素、多粘菌素E、呋喃妥因奇异变形杆菌多粘菌素E、呋喃妥因普通变形杆菌氨苄西林、阿莫西林、头孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因沙雷菌属氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素E沙门菌属头孢呋新(在体外试验可能显示活性,但体内没有活性)流感嗜血杆菌青霉素、红霉素、克林霉素肠球菌除青霉素和氨苄西林外的青霉素类和头孢菌素类、低浓度氨基糖苷类肺炎链球菌甲氧嘧啶、氨基糖苷类全部革兰阳性菌氨曲南、多粘菌素E、萘啶酸26有些抗菌药物／微生物组合在体外可出现活性，但临床上则无活性（无效），在报告中不应报告为敏感。2020/3/18细菌的主要耐药机制通道蛋白改变渗透性降低•OrpD2•LPS泵出机制主动外排•MexAB-MefX•MexCD-MexY•MexEF-TolA•NfxC•NalA水解酶（β-内酰胺酶，钝化酶）•头孢菌素酶•碳青霉烯酶•AME•AAC(6’)-Ib-cr•……靶点突变•青霉素结合蛋白2a•氨基糖苷类•FQ•……其它：产生生物被膜，休眠状态等。特殊耐药机制•常见细菌耐药机制–β-内酰胺酶（BL）–超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）–头孢菌素酶（AmpC）–甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS）–高水平氨基糖苷类耐药肠球菌（HLAR）–耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）•不常见的细菌耐药机制–碳青霉烯酶：KPC和NMD-1–耐万古霉素的肠球菌（VRE）–耐万古霉素的葡萄球菌（VRSA）2020/3/18282020/3/1829•多重耐药（MDR）：指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；•泛耐药（XDR）：指细菌只对1或2种结构不同（作用机制不同）抗菌药物敏感，其它都耐药；•全耐药（PDR）：细菌对本身敏感的所有药物耐药；•超级细菌：并非科学概念，一般指PDR与部分XDR、MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列：–MRSA/VRSA；–VRE；–MDR-PA,PDR-AB；–ESBL(+)+AmpC(+)肠杆菌；–产碳青霉烯酶肠杆菌（产KPC酶、包括产NDM-1细菌）2020/3/1830阳性报告结果的解读•病原菌：会于宿主体内繁殖并侵入或破坏组织，引起感染的微生物。–由这类菌引起的感染，用细菌药敏报告提示的抗生素治疗，疗效明显。•定植菌：（定植：细菌或真菌在人体的某个部位定居下来形成相对稳定的寄生状态,不会随外界机械冲击而完全离开原来寄居部位。）会于体内繁殖但不会入侵或破坏组织的微生物。以下现象提示报告的细菌为定植菌：–①用细菌药敏报告提示的抗生素治疗，该菌消失，感染症状依然存在。–②或是由于该菌泛耐药，临床凭经验联合用药，感染症状好转，但该菌依然存在。•污染菌：留取标本过程中，污染了非感染部位的细菌。按其治疗无效，多次送检可排除。