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前列腺增生【概述】良性前列腺增生是男性中老年最常见的疾病，其病理学特点为前列腺上皮与基质细胞的过度增生，前列腺体积增大，当引起临床症状时则称为临床良性前列腺增生。据一组国外尸解资料报告男性40岁以上80.1%，80岁以上90.5%有组织学良性增生。临床良性前列腺增生的发病率，国内有报告60-69岁及70-79岁的男性中有中到重度症状者分别达到60%及69%。良性前列腺增生的临床特点主要包括：1前列腺体积增大；2以下尿路症状（LUTS）为主的临床症状；3膀胱出口梗阻。此外，还可继发血尿、泌尿系统感染、膀胱结石以及上尿路积水和肾功能损害等严重合并症。对良性前列腺增生患肢的恰当处置对维护中老年的健康及提高生活质量具有重要意义。【临床表现】良性前列腺增生的临床表现包括LUTS及合并症。LUTS可分为膀胱刺激症状及膀胱出口梗阻症状：1.膀胱刺激症状表现为尿频、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁。2.膀胱出口梗阻症状表现为排尿踌躇、排尿费力、尿流变低、尿流无力、尿末滴沥、排尿时间延长，严重时出现尿潴留及充溢性尿失禁等。良性前列腺增生的合并症包括：1.血尿由于前列腺表面黏膜毛细血管充血及小血管扩张破裂引起，可表现为镜下血尿或肉眼血尿。2.泌尿系感染膀胱出口梗阻易导致泌尿系感染。下尿路感染时表现尿急、尿频，排尿困难加重，继发上尿路感染时出现腰痛、发热及全身中毒症状。若膀胱出口耕作不予解除，泌尿系感染不易控制，容易复发。3.膀胱结石尿中晶粒在膀胱内停留时间延长成为核心形成结石。发生率在10%以上。结石形成后又加重排尿困难，增加血尿及尿路感染的发生。4.肾功能损害若膀胱出口梗阻导致大量残余尿长期存在未得到恰当处理，可继发上尿路积水及肾功能，患者表现食欲下降，贫血，意识迟钝，血肌酐升高。5.长期排尿困难，依靠增加腹压帮助排尿，可引起腹股沟疝、痔及肛门脱出。【诊断要点】1.LUTS采用国际前列腺症状评分（IPSS）及生活质量评分（QOL）可定量描述患者LUTS的严重程度，并可作为选择治疗方式及疗效判断的参考（见下表）。IPSS及QOL的评分标准国际前列腺症状评分表在过去一个月，您有否以下症状？没有在5次中少于1次少于半数大约半数多于半数几乎每次症状评分1.是否经常有尿不尽感？0123452.两次排尿时间是否经常小于2小时？0123453.是否经常有间断性排尿？0123454.是否经常有憋尿困难？0123455.是否经常有尿线变细现象？0123456.是否经常需要用力及使劲才能开始排尿？012345没有1次2次3次4次5次或以上从入睡到早起一般需要起来排尿几次？012345症状计分的总分=前列腺患者生活质量评分表如果在您的后半生始终伴有现在的排尿症状，您认为如何？高兴满意大致满意还可以不太满意苦恼很糟0123456生活质量评分（QOL）=评分标准：0—7分（轻度）、8—19（中度）、20—35分（重度），8分以上者应引起注意。2.合并症注意有无血尿，尿路感染，膀胱结石及肾功能损害等合并症存在，这些合并症的出现常提示病情较重，需积极质量。3．直肠指诊是前列腺增生的重要检查方法。首先注意前列腺大小、硬度、弹性及有无触痛，表面是否光滑，了解有无提示前列腺肿瘤，炎症的体征，注意肛门括约肌张力，若有下降，则应进一步检查是否有神经系统疾患引起的逼尿肌功能障碍。4．前列腺大小的评估(1)可采用Rous提出的直肠指诊前列腺大小分度法：I度腺体大小为正常的2倍(20～25g)；Ⅱ度腺体大小为正常的2～3倍(25～50g)；Ⅲ度腺体大小为正常的3～4倍(50～75g)；Ⅳ度腺体大小为正常的4倍以上(大于75g)。(2)B超测定法：可作经腹B超或经直肠B超测定，后者较前者准确。前列腺体积的计算公式为：前列腺体积=0.52×（前后径×左右径×上下径）5．残余尿量测定一般认为残余尿量超过50～60ml即提示逼尿肌已处于失代偿状态。测定方法可采用B超测定法和排尿后导尿法。6．实验室检查(l)前列腺特异性抗原(PSA)：是鉴别前列腺癌的重要指标之一。(2)血肌酐测定：可了解有无肾功能受损及其受损程度。7．尿动力检查(1)尿流率测定：是了解患者排尿情况最好的无创性检查，但它不能区分排尿异常的原因。（2）压力一流率测定：当尿流率明显下降时，此法是区分逼尿肌无力与膀胱出口梗阻的可靠的方法，必要时可选用。【治疗原则与方案】1．观察性等待适用于有轻度症状及部分中度症状而不要求治疗的患者。观察期间每年至少应复诊一次。2．药物治疗适用于轻至重度症状物绝对手术指征的患者。(1)5a还原酶抑制剂：可使前列腺体积缩小，改善膀胱出口梗阻症状，减少急性尿潴留及手术的危险。对前列腺体积偏大（大于40mL）和（或）PSA水平偏高(大于1.4ng/mL）(2)a-受体阻滞剂：可松弛膀胱颈及后尿道周围的平滑肌，缓解膀胱出口梗阻症状。常用物有选择性α1A受体阻滞剂（如坦索罗辛），选择性α1受体阻滞剂（如多沙拉嗪、阿夫唑嗪、特拉唑嗪）及非选择性α受体阻滞剂（如酚苄明）。非选择性α受体阻滞剂的降血压、体位性低血压等副作用较选择性α1A受体阻滞剂显著。α受体阻滞剂的用药方法应从低剂量开始，然后视副作用及疗效等反应根据需要提高剂量。（3）植物药制剂：此类药物种类繁多，有的为植物的提取物，有的直接由植物的根、茎、叶或种子加工而成，也包括某些中成药。据研究某些植物制剂对缓解前列腺增生的临床症状的确有一定作用，但远期疗效及安全性尚待进一步研究。3.手术治疗（1）手术指征：1）绝对手术指征（下列其中之一者）：A.尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或多次尿潴留）。B.反复肉眼血尿。C.继发肾功能损害。D.继发膀胱结石。E.继发反复尿路感染。F.继发膀胱较大憩室。2）相对手术指征（下列其中之一者）：A.中-重度症状，不愿接受其他治疗要求手术。B.中-重度症状，药物治疗效果不显著。C.最大尿流率＜10ml/sD.残余尿＞60-100ml（2）手术方法：1）经尿道前列腺切除术（TURP）多用于前列腺小于60-80g的患者，医师技术熟练经验丰富者不受此限。2）经尿道前列腺切口术：适用于前列腺体积小于30g或担心术后发生勃起功能障碍及逆行性射精的较年轻患者。3）经尿道前列腺电气化或气化切除术：适用证同TURP。4）开放前列腺切除术（耻骨上经膀胱途径或耻骨后途径）：适用于有各种绝对及相对手术指征的患者，尤其是前列腺体积较大（大于75-100g）或合并膀胱结石或较大膀胱憩室的患者。4.非手术介入疗法（1）适应证：有中-重度症状的患者，特别是有手术指征而又不能活不愿接受手术治疗的患者或老年高危患者。（2）治疗方法：此类治疗方法较多，其中YAG激光前列腺切除术的作用类似于TURP，前列腺支架系采用暂时或永久性支架支撑前列腺尿道内以保持后尿道通畅。其他方法如经尿道微波热疗、经尿道针刺消融术、经尿道激光气化术、经尿道可视激光治疗、经尿道前列腺间质激光凝固术等，均系采用各种物理能量的生物学效应（主要是热效应）达到使前列腺组织变性、凝固坏死或气化，最终使用前列腺体积缩小，改善膀胱出口梗阻的目的，可根据患者情况及具体条件选用。