医疗机构健康体检申请书

附件1承德市医疗机构健康体检申请书申请单位名称：河北承德县医院（章）法定代表人：吴家辅（章）医疗机构执业许可证登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期:2014年4月10日填表说明：1、填写表1时，请在相应的栏目前划√。“专项体检”指征兵、高招、公务员等政策性体检；“健康体检场地内设”指开展健康体检的场所位于医疗机构内部；“健康体检场地外设”指开展健康体检的场所在执业地点以外。2、填写表2时，执业医师统计范围指执业地点注册在本医疗机构的人员。3、填写表3-1时，诊疗科目的填写应按照《医疗机构执业证书》上所登记的诊疗科目依次进行填写；同一诊疗科目可以包含多个体检项目；对应每个体检项目填写收费价格。4、填写表3-2时，委托体检项目包括但不限于检验项目。5、填写表4时，仅填写用于健康体检的仪器设备情况。6、表3-1、表3-2、表4可复制。7、《医疗机构健康体检申请书》需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。8、填表要求使用钢笔、签字笔或打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸。表1健康体检基本情况医疗机构名称：承德县医院门诊部（体检中心）医疗机构执业许可证登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式□全民□集体□民营□中外合资合作□其它医疗机构级别□三级□二级□一级□门诊部□诊所□其他隶属关系□中央属□市属□区属□其他主管部门名称河北省承德县卫生局医疗机构地址承德县下板城镇迎宾路花都底商邮政编码□□□□□□电话0314—3019411传真法定代表人姓名吴家辅性别男学历本科职称正高职身份证号130821196205087976电话[phone]业务内容□健康体检□专项体检□门诊服务□急诊服务□病房服务收费标准□政府定价□自主定价□特需定价健康体检负责人姓名张金叶性别女学历本科职称副主任医师身份证号130821196801117965电话[phone]健康体检服务对象□社会□内部□境外人员□社会+境外人员健康体检场地□独立□相对独立□医疗机构内设□医疗机构外设健康体检开展时间2013年3月健康体检建筑面积680m2健康体检业务用房使用面积600m2健康体检上一年工作量1.5—2万人次床位数无牙椅数2个表2健康体检工作人员情况人员总数38人其中卫生技术人员23人其他技术人员12人行政后勤人员3人主检医生内科主任医师内科副主任医师外科主任医师外科副主任医师1人1人1人1人内科医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人1人2人外科医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人2人1人妇科医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人1人眼科医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人耳鼻咽喉医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人口腔医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人放射医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人B超医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人1人心电图医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人1人中医医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人检验人员主任检验师主任医师副主任检验师副主任医师主管检验师主治医师检验师医师检验士医士临检2人3人生化2人2人免疫1人1人其他合计5人6人护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员2人2人4人2人其他卫技人员技师营养师技士营养士质量控制人员医生护理人员1人1人院感控制人员医生护理人员1人1人信息技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员统计员1人1人表3－1健康体检项目目录序号诊疗科目项目价格（元）备注1内科内科常规检查免费按国家收费标准执2外科外科常规检查免费行，单位优惠价格6—8折扣。3妇科常规检查15元4口腔科常规检查免费5五官科常规检查免费6眼科眼底检查15元7耳鼻喉科常规检查免费8心电图心电图19元9颅脑多普勒54元10化验血球分析25元11尿十项10元12肝功能42元13血糖5元14血脂四项28元15肾功能20元16乙肝六项34元17甲肝抗体14元18离子五项34元19血流变43元20癌胚抗原43元21甲胎蛋白43元22彩超甲状腺彩超55元23乳腺彩超55元24腹部常规彩超100元25前列腺彩超55元26妇科常规彩超100元27放射胸片86元28胸透7元29颈椎片127元表3－2委托其他医疗机构开展健康体检项目登记表受委托单位名称法定代表人电话受委托单位地址负责人电话生化类外送项目113252142631527416285172961830719318203292133102234112335122436受委托单位名称法定代表人电话受委托单位地址负责人电话其他外送检验项目161127123813491451015受委托单位名称法定代表人电话受委托单位地址负责人电话其他外送健康体检项目161127123813491451015表4健康体检仪器设备情况名称数量型号备注主要仪器设备(1)500mAX光机(2)800mAX光机1台45IP(3)1000mA以上X光机(4)数字化摄影CR(5)数字化摄影DR(6)尿液分析仪1台G2B—200中国(7)血液分析仪1台KX—21日本(8)免疫分析仪1台Access2美国(9)生化分析仪1台Uniceldxc800美国(10)离心机1台B320A(11)彩色多普勒成像仪1台SSD—3500(12)彩色超声检查仪(13)黑白超声检查仪(14)医学影像工作站(15)超声热敏打印机(16)多导联心电图机1台ECG—9620P上海光电(17)裂隙灯1台XE—58(18)眼底彩色照相机1台APS—B(19)非接触眼压仪1台CANONTX—f(20)(21)(22)(23)普通设备信息化体检系统体检信息化程度□单机版□网络版□其他目前未使用信息化管理系统正在准备使用软件名称(如无名称，请注明开发商名称)_______________________________软件设计□自主研发□委托开发□购入软件□与HIS系统打包采购、实施□其他_____________________________受检者标识方式：□条码□IC卡□磁卡□手工编号□其他其他信息系统数据共享情况：□检验系统接口□财务系统接口□HIS系统接口□影像系统接口网站地址：____________________________表5提交文件、证件及主管部门意见申请执业登记提交文件、证件1、《医疗机构健康体检申请书》一式四份（）2、《医疗机构执业许可证》副本及复印件（）3、健康体检从业人员花名册及相关执业资质材料（）4、健康体检场地及科室布局建筑平面图（）5、健康体检设备质检合格材料（）6、委托开展健康体检项目合同及受委托医疗机构执业资质等文件（）医疗机构申请开展健康体检意见法定代表人（印章）年月日主管部门签署意见法定代表人（印章）年月日