脑外伤患者护理查房

脑外伤患者护理查房——张超主要内容大脑解剖12定义、病因、临床表现3患者基本情况4病史5体格检查及辅助检查6并发症7护理诊断/护理问题8护理措施大脑解剖定义、病因、临床表现概念：指由于外物造成的、头脑部肉眼可见的伤，一般可引起严重的后果。脑外伤常引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域（局灶性）还是广泛性的损害（弥散性）。不同区域的脑损害可引起不同的症状，局灶性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状。而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。病因：1.突然的头部加速运动，与猛击头部一样可引起脑组织损伤。2.头部快速撞击不能移动的硬物或突然减速运动也是常见的脑外伤原因。3.受撞击的一侧或相反方向的脑组织与坚硬而凸起的颅骨发生碰撞时极易受到损伤。加速-减速损伤有时也称为对侧冲击伤。临床表现：1.脑振荡综合症脑振荡后出现短暂意识丧失，一般30分钟内恢复。醒后病人对受伤当时情景和伤前片刻情况不能回忆。病人可有头痛，呕吐，眩晕，易激惹，情绪不稳，缺乏自信，注意涣散，植物神经症状如皮肤苍白，冷汗，血压下降，脉搏缓慢，呼吸浅慢等。2.脑外伤所致昏迷脑外伤后会发生久暂不一的昏迷，昏迷至恢复清醒过程，中间可有昏睡，浑浊，谵妄等。意识障碍时轻时重呈波动性。3.脑外伤所致谵妄谵妄一般由昏迷或昏睡转来。有些病人在谵妄时的行为反映病前职业特点。许多病人表现抵抗，吵闹，不合作，另一些更具攻击性。可有恐怖性幻视，严重的病人可有混乱性兴奋，甚至强烈冲动性暴力行为。谵妄可被蒙眬和梦样状态等其他意识障碍所代替。4.脑外伤所致遗忘综合症其最显著的特点是遗忘基础上的虚构，病人常易激惹。其持续时间比酒精中毒性遗忘综合征要短。5.脑外伤所致硬膜下血肿可在受伤后很快发生，常见头痛和嗜睡。偶尔伴有谵妄性运动性兴奋，约半数病人有视乳头水肿。慢性硬膜下血肿的特点是嗜睡，迟钝，记忆减退，严重者出现全面性痴呆症状，部分病人脑脊液压力轻度升高，蛋白定量增加，外观呈黄色。6.脑外伤所致肺部感染脑外伤病人的咳嗽反应消失，不能将肺深部痰液咳出，久之气管纤维摆动也退化，加重痰液聚集，引发坠积性肺炎。患者基本情况•姓名：赵成贵•性别：男•年龄：50岁•入院时间：2019-01-19•住院号：2019002615•床号：2006•职业：农民•婚姻状况：已婚病史主诉：车祸致头部外伤后头痛、头晕一小时余，伴头皮破损流血家族史：无。既往史：患者平素体健。无疾病史、传染病史、过敏史等五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）因患者暂无语言能力，无法评估六心理状态：（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力、家庭关系、经济状况）因患者暂无语言能力，无法评估现病史（诊断）：入院后急查头部CT示“右颞顶部硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、右颞顶骨骨折、头皮血肿”，胸部腹部CT提示未见明显异常。（当天）09：30在气管插管全麻下行“右颞顶部开颅血肿清除术+颅骨板复位术”。手术顺利，生命体征平稳。转入ICU病室监护各项生命体征，带入气管插管一根，尖端距门齿24cm接呼吸机辅助呼吸，带入右硬膜外引流管一根，引流出血性液体，带入留置导尿管一根、记出入水量，监测血压血糖，维持水电解质酸碱平衡。同时给予止血、抗感染、营养神经、改善微循环，护胃、护肝等对症治疗。体格检查生命体征：体温：36.6℃，脉搏：66次/分，规则。血压：115/69mmHg。一般情况：发育正常，表情无，体型无力，平车推入，被动体位，神志昏迷。皮肤、粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血、无水肿、无肝掌、蜘蛛痣。无淋巴结肿大。头发分布正常。眼：无突眼，眼睑正常，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆等大2.5mm，对光反射迟钝。耳：外耳道无分泌物。鼻：无鼻翼扇动，无分泌物，无副鼻窦压痛。颈部：无颈部强直，颈动脉搏动正常，气管插管呼吸机辅助呼吸，甲状腺正常，血管杂音无。胸廓无畸形。辅助检查•1.X线平片•判断骨折、颅缝分离、颅内积气、颅内异物。•2.CT扫描•十分重要的手段，可以显示血肿、挫伤、水肿的存在及范围，也可看到骨折、积气等，必要时可多次动态扫描，以追踪病情变化。但后颅窝部位常有伪影干扰，显像欠佳。•3.MRI（磁共振成像）•虽然在急性期极少使用，但如后颅窝病变在CT显示不佳时要考虑应用。对颅内软组织结构显像优于CT，可用在病情稳定后判断受伤范围和估计预后。•4.腰椎穿刺•可以测定颅内压和化验脑脊液。颅脑损伤伴有蛛网膜下腔出血时可以通过腰穿释放血性脑脊液，同时又是一种重要的治疗手段。•5.脑血管造影•已较少于用颅脑损伤诊断，但当怀疑有血管病变时应及时应用该检查。无CT机时可根据血管形态确定血肿存在。•6.其他检查手段•超声波、脑电图、放射性核素成像等意义不大，很少直接用于颅脑损伤的诊断。并发症1.脑损伤常引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域（局灶性）还是广泛性的损害（弥散性），不同区域的脑损害可引起不同的症状，这些特殊的局灶性症状有助于医生确定损伤部位，局灶性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状，而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。2.严重的脑外伤患者有时会导致遗忘，患者不能回忆意识丧失前后的事情，而一周内清醒的患者往往可以恢复记忆。有些脑外伤（即使很轻微）会引起脑外伤后综合征，在相当长一段时间内，患者感头痛和记忆障碍等。3.严重的脑外伤会牵拉、扭曲或撕裂脑内的神经、血管及其他组织。神经通路受到破坏，或引起出血、水肿。颅内出血和脑水肿使颅腔内容物增大，但颅腔本身不能相应扩大，其结果是颅内压力升高，脑组织进一步遭到破坏，这时，颅内压力增加将脑向下推移，迫使上部的脑组织和脑干进入与之相联的孔道，这种情况称作脑疝。小脑和脑干可从颅底的孔道向脊髓移位，因为脑干有维持呼吸和心跳的重要功能，所以脑疝常常是致命的。护理诊断/护理问题•护理诊断1：再出血，脑疝与脑外伤导致的颅高压有关•护理诊断2：呼吸机相关性肺炎与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关•护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）•护理诊断4：营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关•护理诊断5：有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关护理措施•护理诊断1：潜在并发症：再出血，脑疝•护理目标：患者出现再出血或脑疝征象时能被及时发现和处理•护理措施•体位：抬高床头30º，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；•密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；•观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的CT扫描结果；•遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗；•避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，便秘，血压高等。护理措施•护理诊断2：呼吸机相关性肺炎-与患者意识障碍及使用呼吸机有关、•护理目标：预防呼吸机相关性肺炎的发生•护理措施：•(1)固定气管插管，避免人工气道脱落，谨防呼吸机管路牵拉导致意外脱管。交接班时检查气管插管置管深度、气囊压力等，患者烦躁有拔管倾向者必要时约束或镇静。(2)进行气管内吸痰，吸痰前打开呼吸机吸痰按钮，血氧饱和度90％时再进行吸痰，若患者氧储备较差则采取密闭式吸痰，吸痰持续时间不超过15s，吸痰过程中注意观察患者的痰液的量、颜色、粘稠度，注意气道湿化。(3)进行吸痰护理操作中根据患者病情及吸痰管内径选择合适吸引压力，压力过大易损伤气道粘膜，导致肺泡萎陷，压力过小会延长吸引时间或反复吸引，导致颅内压力上升，诱发颅内再出血。(4)于操作前后执行手卫生制度及无菌吸痰操作规程，按照气道、口鼻腔顺序吸痰。护理措施护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿、消化系及颅内感染）护理目标：及时发现并控制感染，防止因感染造成的器官衰竭甚至死亡。护理措施：①定时监测体温，以及时发现体温变化；②保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理、严格无菌操作；③加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察大小便的颜色、性状和量；④体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；⑤给予敏感抗生素抗感染治疗。护理措施护理诊断4：营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关护理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围）护理措施：定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；护理措施护理诊断5：有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关护理目标：病人未出现因活动受限引起的并发症护理措施：①压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；②废用综合征：每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。让患者能活动的肢体做主动运动。