护理敏感质量指标解读——非计划性拔管

护理敏感质量指标解读护理质量敏感性指标研发小组安徽省立医院宋瑰琦护理结果质量指标：非计划性拔管发生率非计划拔管（UEX）又称意外拔管（AE），指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非医护人员计划范畴内的拔管。通常包含以下情况:①未经医护人员同意患者自行拔除的导管；②各种原因导致的导管滑脱；③因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。定义定义非计划性拔管（UEX）发生率指统计周期内住院患者发生的某导管非计划拔管例次数占该周期内某导管留置总日数的比例，或者是占该周期内导管置管总例数的比例。不同测量对象UEX发生率气管插管UEX发生率胸引管UEX发生率脑室引流管UEX发生率动静脉插管UEX发生率胃管UEX发生率尿管UEX发生率护士&护理质量&UEX&患者管道的置入固定观察维护评估和拔管护理工作范畴任何环节的失误的发生影响抢救、治疗、患者预后、甚至付出生命，增加经济负担。。。医生护士患者陪护其他UEX公式①：计算公式UEX发生率=同期某导管UEX例次数×1000‰统计周期内该导管留置总日数分母：统计周期内该导管的留置总日数，即统计周期内某管道每天带管病例数之和。或统计周期内该导管从置入时间到拔出时间所有患者总留置日数。分子：统计周期内发生某导管UEX的例次数，如同一患者某类导管多次发生UEX，则按频次计算拔管例数。公式②：计算公式UEX发生率=同期某导管UEX例次数×100%统计周期内该导管置管总例数分母：统计周期内该导管置管总例数，包括周期内原有置管例数和新增置管例数。拔管后重新置管以及常规更换的导管均纳入新增置管例数中。分子：统计周期内发生某导管UEX的例次数，如同一患者某类导管多次发生UEX，则按频次计算拔管例数。UEX发生率&变量UEX发生率置管总例数统计周期UEX例次数留置总日数第①种导管留置总日数计算方法是目前国内外较普遍的计算方法，导管留置总日数的数据采集和计算相对复杂。这种方法的主要特点是考虑了住院日对UEX的影响。住院日较长会增加UEX的风险，而且不同留置管道周期时间段内UEX发生率和特征有差别，通过进一步分析可以得出UEX的高发周期，从而进行针对性干预。第②种导管留置例数计算方法比较简单，但不足之处在于未考虑置管日数对其影响，且结果数值波动范围较大。导管登记日表指标使用方法导管登记月表共发生7例UEX，其中胃管和气管插管各3例，尿管有1例。重置有4例，其中胃管2例，尿管和气管插管各1例。依据公式，计算得出各种导管UEX发生率数据管道名称UEX例数当月导管留置日数UEX发生率（例数/留置日数）当月导管置管例数UEX发生率（例数/置管例数）胃管33758.0‰644.7%尿管15191.9‰991.0%气管插管320514.6‰624.8%深静脉置管01670480患者一般信息住院号：姓名：性别：年龄：诊断：APACHEⅡ评分：责任护士一般信息工作年限：职称：学历：UEX基本情况管道名称：□胃管□尿管□气管插管□深静脉置管□其他UEX方式：□自拔□滑脱□提前拔管(阻塞感染导管材质)□其他时间：患者数：当班护士人数：是否重置：□是□否UEX时患者情况GCS评分：是否镇静：□是□否Ramsay评分：护士（家属）在旁：□是□否患者状态：□翻身时□过床时□转运时□卧床时□检查时□其他拔管原因患者因素：□躁动□约束自拔□其他医护因素：□约束不到位□管道固定不当□疏忽□其他管理因素：□缺乏约束规范□缺乏管道固定规范和流程□临床培训不足□缺乏管道评估和拔管流程□其他沟通因素：□医护人员未进行相关宣教□宣教方式不当□医护之间沟通不足□其他UEX上报表案例：以ICU气管插管UEX发生率指标进行护理质量管理背景：采用ICU气管插管UEX发生率指标进行护理质量改进。某医院ICU综合性成人ICU，共有床位16张，配备护士40名，通过收集数据的方法得出2012年1-3月份气管插管UEX发生率。现状把握由上表得出，第一季度UEX发生率(留置日数)为31.2‰，发生率（置管例数）为9.9%。月份UEX例数留置日数UEX发生率（例数/留置日数）置管例数UEX发生率（例数/置管例数）一月514335.0‰4511.1%二月413829.0‰478.5%三月516829.8‰5010.0%某ICU2012年1—3月气管插管UEX发生率查阅文献，分析该ICU的UEX发生率水平：Silva等对1950—2011年发表的气管插管UEX相关文献进行系统评价，报道近5年气管插管的UEX发生率(留置日数)1‰～36‰（M6‰，IQR4‰～12‰）以及发生率(置管例数)为2.1%～18.9%（M6.4%，IQR3.8%～9.6%），发生UEX后再插管率为1.8%～88%(M45.8%，IQR37.5%～58.1%)。葛向煜等对成人气管插管非计划性拔管现状研究显示UEX发生率(留置日数)4‰～26‰（M6.8‰，IQR6.5‰～16.0‰），发生率（置管例数）2.0%～22.5%，（M8.7%，IQR6.50%～10.95%)，而再插管率为10.3%～78.0%(M48.5%，IQR44.4%～59.6%)。原因分析拔管特征UEX发生例数构成比（%）拔管方式自行拔管1071非自行拔管429滑脱（固定不妥）17翻身17口腔护理17管道牵拉17约束有1179无321镇静否1071是(Ramsay评分)4291分3222分003分174-6分00发生时间段0am-8am9648am-4pm2144pm-12MN322护理人员工作年限≤2年7503-5年428≥5年322护患比≤1：38571:2-1:3429≥1：221464%的气管插管UEX发生在0:00-8:00am时间段，且9例中有7例发生在5:00-8:00am，该时间段护士忙于晨间护理，往往不能在患者身边或巡视不到位引致拔管的发生。50%的气管插管UEX是由工作年限≤2年的护士管理。这与年轻护士缺乏临床经验，对患者拔管风险认识不充分，未能采取有效防范措施有关。本案例57%的UEX发生是护患比≤1：3情况下发生的，说明监护病房护士分管病人数量直接影响管道安全质量。约束情况约束拔管占79%，患者通过挪动头部或四肢从而将管道拔除，说明存在约束无效的问题。发生时间护理人员工作年限护患比（1）与护理环节相关因素镇静情况无镇静发生UEX占71%，在使用镇静下发生UEX占29%，说明镇静与气管插管UEX发生密切相关，镇静患者中有3例拔管其镇静评分（Ramsay）为1分，说明镇静不充分仍是拔管的影响因素。再插管情况14例气管插管UEX中仅有5例需要再插管，未再插管的9例中有5例患者是由同一组床位医生分管，这其中的4例发生在夜间，该组主管医生的观点是拔管尽量在白天执行，不主张夜间脱机拔管，从某种意义上来说，也显现出存在拔管延迟的问题。（2）与医生环节相关因素14例UEX中，有1例是由急诊科转入ICU路途中发生。分析原因，该插管仅有1根胶布固定，且专业转运人员是1名在急诊科工作不足1年的新护士，路途中未能及时观察到导管脱出，与经验能力不足有关。(3)多部门协作相关因素1)评估患者对插管的耐受程度，对有拔管倾向的患者遵医嘱给予约束。2)约束方式：一般情况下仅约束上肢，将患者的腕部固定在床栏上，注意松紧适宜，保证患者即使扭头或坐起，手部都不能接触到气管插管。可以佩戴手套以限制手指的活动度。极度烦躁的患者约束四肢，必要时使用肩带固定肩部，防止患者突然坐起。3)协助患者变换体位时，将解除的约束带缠绕在医务人员的手腕上，防止患者自行拔管。4)各项操作后检查约束情况，尤其是翻身后、医生查房和抽血后。5)将患者双手置于护士视野可及范围。规范的约束弹性排班加强培训1）在现有基础上早晨增加一个护士人力，保证大夜班早晨时间段患者的安全。2)建立ICU动态调整人力制度，常规12人每班有责任护士6名，设备班1名，当病人总数超过15人时，启用备班。如遇到特殊应急或抢救，立即逐级汇报，启动医院应急情况下人力调配制度，增加ICU护理人力。改进措施对护士进行有效约束的规范化培训和考核，针对低年资护士的岗位资质培训中设立预防UEX发生的系列课程，内容包括：气管插管患者的心理状况、常见拔管原因、插管固定方法、约束技巧、合理镇静、与插管患者交流和沟通技巧、UEX对患者的危害和发生UEX后应急处理预案等。分管医生和护士每日对留置气管导管患者进行全面评估，建立了拔管指征评估规范和拔管流程。医护合作，及时评估管道留置的必要性，一旦达到拔管指征，及时给予拔管。合理的镇静医护合作制定留置管道评估及拔管流程加强多部门协作加强医护沟通，制定镇静规范流程。护理人员及时运用Ramsay量表评估镇静效果，将患者镇静评分控制在2分及以上；无镇静的患者，要做好沟通解释，促进舒适，采取措施积极预防拔管的发生。危重患者转运前再次做好评估，包括各管道的固定及准备工作，途中必须由有转运资质的护士来运送，做好安全转运。改进措施实施改进措施后，第二季度气管插管UEX共4例，UEX发生率(留置日数)由31.2‰下降至9.1‰，以及发生率（置管例数）由9.9%下降至3.0%。改进后效果月份UEX例数留置日数UEX发生率(例数/留置日数)置管例数UEX发生率(例数/置管例数)四月215612.8‰484.2%五月11387.2‰422.4%六月11456.9‰452.2%某ICU2012年4-6月气管插管UEX发生率UEX监测的可靠性采用固定人员、固定时间段收集和双人复核数据规范医疗和护理电子病历信息系统加强不良事件报告制度宣传和培训，简化上报流程深化非惩罚性报告制度，提高主动上报率设计合理的数据收集表单，使数据收集过程条理化、清晰化，减少数据的遗漏数据采集时注意事项UEX监测的可操作性使用手工方式统计留置日数和置管例数时，建议以日进行收集、统计导管日天数和例数。使用电子信息系统提取留置日数和置管例数时，应注意加强医护合作，规范标准语言和医嘱开立，尤其是各管道留置及拔除时间的实时记录，便于提取相关信息的准确。导管统计统计导管日源于复旦大学附属中山医院徐建鸣主任的课件，致谢！分类计算由于因各种治疗目的而置入的管道种类众多，每一种管道其自身特征、UEX的风险因素以及发生后的危害程度均有不同，因此建议根据不同对象采用分类统计的方法，有针对性的收集相关资料和数据，更利于科学的比较。高危导管&发生UEX频率高的导管监护室&普通科室&特殊导管科室不同人群分类统计指标意义导管是患者的生命线，发生UEX会危害患者安全，影响患者预后不同管道UEX的风险也不同UEX发生与护理工作的投入以及护理服务的过程密切相关UEX发生与患者状态、护患比、护理时数、不同级别护士的配置等相关UEX发生率&其他敏感性指标的关系与约束具使用率与护患比约束并不能降低UEX的发生率UEX事件发生与护理人员的数量有很大关系，随着护患比的减少，UEX发生有所增加与不同级别护士的配置UEX多发生于ICU工作时间短、低年资护士的班上