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•粉色咖啡胃肠外科黄英学习内容病例介绍1快速康复外科（FTS）理念2病人的术前、术后护理3健康教育4病例介绍病史患者邹光亮，男，66岁，因咳嗽、咳痰1周，发现腹腔占位半天于2017年11月29日15:10入住我院肿瘤科，胸片示两肺纹理增多增粗，心脏略增大。腹部彩超示：胆囊底部强回声点，考虑：胆囊结石下腹腔混合回声团，性质？来源？遂行全腹增强MRI，初步诊断：腹腔占位待诊：间质瘤？需进一步手术明确诊断，于2017年12月1日09:25转我科治疗，患者精神、食欲及睡眠均可，大小便正常，体重无明显下降。T：36.3℃P:77次/分R：20次/分BP:152/93mmHg神志清楚，精神可，自动体位，左侧角膜及球结膜广泛瘢痕，无视力。双肺呼吸音粗，腹软，无压痛及反跳痛，无双下肢水肿。护理体检入院后完善各项相关检查，经院内多科会诊后，密切监测血糖、控制血压及改善呼吸功能后，于2017年12月07日09:30在全麻下行“腹腔镜探查、胆囊切除、开腹小肠间质瘤切除、肠粘连松解术”，术毕于当日13：15安全返回病房，神志清楚，呼吸平稳，查体：切口敷料干燥固定，保留尿管引流通畅，持续胃肠减压通畅，予术后镇痛。术后给予供氧，心电监护，禁食抗炎补液镇痛营养等对症支持治疗。患者术后第二天拔除尿管，第三天拔出胃管后进食流质无腹胀腹痛不适，现患者各项实验室检查基本正常，伤口愈合佳，情绪稳定，于2017年12月17日出院。治疗过程目标快速康复外科新理念概念麻醉围手术期的护理微创手术操作概念快速康复外科：（fasttracksuigery,FTS)是指通过优化围术期的诸多措施，一缓解手术创伤应激反应，从而减少术后并发症、缩短住院时间，达到患者的快速康复。目标•主要依靠以下3个环节共同实现：•1、麻醉•2、微创手术操作•3、围手术期护理FTS强调使用全麻联合硬膜外麻醉：1、中胸段的硬膜外麻醉，可抑制交感神经以减轻应激反应。2、全麻用药使用短半衰期的药物，有利于术后很快清醒拔管，进而早期活动。麻醉微创手术操作4、3、1、胸腔镜关节腔镜骨科许多微创手术：如保髋手术采用经患侧股骨大粗隆隧道的植骨支撑术，不用切开关节及脱位显露股骨头。2、腹腔镜围手术期护理围手术期保持体温术后早期活动术后早期进食进水各种引流管的护理•疼痛的护理心理护理择期手术的术前禁食禁饮术前用药及肠道准备围手术期限制液体输入术前器官功能锻炼及营养支持手术前患者会产生焦虑和恐惧，增加手术刺激产生的应激反应和术后并发症的发生率。2、注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的术前宣教。1、护士应针对患者不同的心理状态给予相应的疏导。一、心理护理二、术前器官功能锻炼及营养支持•1、吹气球、爬楼梯•2、针对营养不良者给予肠外或肠内营养三、择期手术的术前禁食禁饮以往为防止Mendelson综合症的发生，常规禁食12小时，禁水4小时，带来诸多不利影响。FTS认为术前2小时进水或碳水化合物利于患者康复，减少不良反应。美国麻醉医师协会于1999年重新修订了术前禁食指南。四、术前用药及肠道准备1、FTS方案要求术前30min预防性使用抗生素，术后无需长时间使用抗生素。2、FTS无需常规给予麻醉前用药，针对高度紧张患者，手术前夜给予安定，利于休息。3、FTS不主张常规行术前肠道准备。五、围手术期限制液体输入传统：手术当天输入3500-5000ml液体，随后的3-4天输入约2000ml/d液体，体重增加3-6kg。FTS研究表明：在维持生命体征正常的情况下减少液体输入量，可减少术后并发症，并缩短住院时间。六、围手术期保持体温1、低温科导致应激反应、切口感染几率增加等诸多不良影响。2、术中及术后早期的保温，可减少术中出血、术后感染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用。3、保温措施。七、术后早期活动传统：术后早期卧床休息。FTS：强调在充分地止痛尽量不使用引流管的前提下鼓励术后早期下床活动，早期进行功能锻炼，制定护理计划表，确定康复治疗目标。八、术后早期进食进水咀嚼口香糖的“假饲”治疗，可促进肠蠕动恢复，缩短术后肠麻痹时间。有研究表明术后早期可恢复进食进水，无需等到肠道通气后。九、各种引流管的护理首先要了解放置引流管的目的及意义。结肠及直肠术后的胃管和尿管在术后24h拔出。低位直肠手术应在术后3d拔管，减少患者术后心理障碍及影响躯体活动。1、2、3、十、疼痛的护理1、护士应根据患者面部表情及语言描述评估患者疼痛度。2、运用暗示、分散注意力、音乐或药物等方法减轻疼痛。3、良好的镇痛（镇痛泵48h）可以改善患者的焦虑心情，保证患者早期活动和进食。术前护理问题及措施知识缺乏：与患者及家属缺乏疾病及手术相关知识有关。（1）护理目标：病人能正确对待手术治疗，使用有效的应对方式，能够积极配合各项相关检查及术前准备。（2）护理措施1)热情接待患者，介绍病区环境，医院有关规章制度，介绍责任医生及护士。2)根据病情适当向患者及家属讲解疾病原因，手术治疗的目的，意义，重要性。（对患者注意隐瞒真实病情）3)讲解术前准备（练习有效咳嗽，吹气球锻炼呼吸功能，床上排尿，皮肤准备，肠道准备等）方法及术后注意事项。4)向患者简单描述手术方式，麻醉方式，消除恐惧心理。5)告知患者注意保暖，防止感冒，保证睡眠。(3）护理评价：患者对术前准备和注意事项有所了解，能主动配合完成术前各项检查和准备。术后护理问题及措施1有体液不足的危险与术中失血，体液大量丢失，术后放置胃肠减压有关。（1）护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量＞30ml／h.（2）护理措施1)评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测患者面色，皮肤弹性，口干情况，血压，心率，尿量，切口敷料及引流情况等。2)病人术后如有出血倾向，立刻通知医生给予处理。3)遵医嘱给予补液，并根据病情变化追加液体量。4)准确记录24小时的尿量。（3）护理评价：患者未出现体液不足的症状。3舒适的改变与手术创伤，各种管道限制及麻醉副作用有关。（1）护理目标：尽最大可能减轻患者各种不适。（2）护理措施1）术后去枕平卧六小时，待生命体征平稳后取舒适半卧位。2）出现恶心呕吐，头偏向一侧，向患者说明出现恶心症状的原因，安慰鼓励患者。3）向患者说明疼痛的必然性，向患者提供缓解疼痛的方法如转移注意力，指导放松疗法。4）妥善安置各引流管，翻身时注意固定引流管，保持引流通畅，避免受压，打折，弯曲。（3）护理评价：患者主诉恶心症状有所减轻，不适感有所缓解。4自理缺陷与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。（1）护理目标：病人逐步恢复自理，无术后并发症发生。（2）护理措施1）注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，给予祛痰药协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。2）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。3）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。4）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。（3）护理评价：病人术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复，术后第4d开始下床活动，未发生任何并发症。5营养失调:低于机体需要量与疾病消耗，禁食消化道功能紊乱有关。（1）护理目标：保证患者日常营养需求。（2）护理措施1）根据医嘱补充各类液体，合理安排补液顺序。2）禁食期间遵医嘱予以肠外营养，保证输液通畅，必要时输血浆。3）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。（3）护理评价：患者基本营养能够保证，未出现营养不良症状。7潜在并发症:出血，吻合口漏（1）护理目标：严密观察有无并发症，一旦发现立即协助医生给予处理。（2）护理措施1）观察患者生命体征变化尤其是血压和心率变化。2）严密观察患者有无腹痛，腹膜炎，腹腔脓肿的症状和体征，一但发现相关症状和体征立刻报告医生给予处理。3）密切观察切口敷料，有无渗血渗液，防止切口感染。（3）护理评价：患者未出现以上并发症。8康复知识缺乏与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关（1）护理目标：病人能说出相关康复知识的内容。（2）护理措施1）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。2）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。3）擦浴时注意伤口局部保护。4)如出现腹痛腹胀等情况应及时就诊。5）指导患者功能锻炼，从床上翻身，坐起，过渡到下床活动，逐渐增加活动量，但避免劳累。护理评价：病人接受以上指导并能掌握。健康教育一合理安排饮食，多食水果，蔬菜、多饮水，避免高脂饮食。二保持心情舒畅，生活规律，充足睡眠，注意保暖。三术后1-3个月勿参加重体力劳动，注意劳逸结合。四定期随访，一般3-6个月复查一次。