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1电容向刺激线圈放电0.01s-数kV1-6tesla穿透颅骨作用于大脑皮层改变脑内代谢和神经活动经颅磁刺激技术（TMS）调节大脑皮层的兴奋性促进突触与突触之间的连接，修复未完全受损的神经细胞改变脑血流量和葡萄糖代谢率影响脑组织神经递质的分泌（比如谷氨酸、γ-氨基丁酸、5-羟色胺、多巴胺）刺激神经营养因子的分泌高频刺激（＞1Hz）兴奋作用低频刺激（≤1Hz）抑制作用干扰大脑功能、诱发神经网络振荡；TMS的生理效应神经系统的可塑性最基本、最重要、最活跃的还是突触的可塑性，是人类学习记忆、疾病、衰老，神经生长、发育、修复的基础。神经可塑性神经损伤可塑性Synapticregenerationfunctionalreorganization突触可塑性的分子生物学机理高频刺激＞1HzCa2+大量增加，产生LTP低频刺激≤1HzCa2+少量增加，产生LTD突触可塑性的分子生物学机理DNA的基因表达脑源性神经营养因子长出新的树突和突触皮质约有5亿个皮质柱，直径200～500um之间，6层细胞构筑而成。内部神经元相互联系，包括传入神经纤维、中间神经元和传出神经纤维，组成局部息处理的基本网络。自身能产生节律震荡。丘脑脑干调节系统其他皮质区大脑皮层的广泛网络联系Pascual-LeoneA,AmediA,FregniF,etal.Theplastichumanbraincortex.AnnuRevNeurosci.2005;28:377-401.刺激模式重复模式刺激模式成对模式单脉冲模式TBS模式ThetaburstStimulation连续性TBS模式(抑制)40秒输出600个脉冲间歇性TBS模式(兴奋)五分钟输出治疗脉冲θ短阵快速脉冲刺激/爆发刺激/花式刺激丛内频率50Hz刺激个数3个丛外频率5HzrTMS与TBS刺激模式相同脉冲总数对BDNF的效应对比运动科学临床治疗检测评估脑科学研究军事应用TMSApplicationfields应用领域运动阈值（MT）目测法TMS-EMG联机检测检测评估运动诱发电位（MEP）波幅、潜伏期、平均值中枢传导时间(CMCT)磁刺激运动皮质、脊神经根、周围神经刺激点，在靶肌记录复合动作电位。检查运动神经从皮质到肌肉传递传导通路的整体同步性和完整性。计算方法：CMCT=T1-T2RTPL-右颞顶交界区1Hz25min脑科学研究场景1场景2右脑颞顶交界处——参与思考判断他人做某事时的心理状态，影响是非判断，所以有人称它是“道德罗盘”。基于循证医学的rTMS临床治疗指南（2014年）欧洲的专家团队根据2014年3月以前发表的rTMS治疗各类疾病的临床研究证据而编写的临床治疗指南，为rTMS的临床应用提供了循证基础。临床治疗适应症A级推荐：明确有效B级推荐：很可能有效C级推荐：可能有效其他病种应用情况抑郁症广泛性焦虑精神分裂症双相障碍强迫症精神科阿尔兹海默症癫痫帕金森病偏头痛顽固性失眠意识障碍神经内科脑卒中脊髓损伤儿童孤独症小儿脑瘫康复科物质依赖戒毒中心体育运动1、运动训练与大脑皮层兴奋性及可塑性的关系；2、TMS与运动心理学军事应用《神经科学未来军事应用机遇》美国科学院于2009年发表，报告提出了未来20年内重点技术研究领域包括：（1）战场神经生物标志物；（2）人机界面头戴式脑电仪；（13）神经药物学；（14）模式网络系统；（15）头盔式经颅磁刺激等。结论：左侧额叶与推理认知相关，TMS刺激该部位可缩短解决问题的时间；可用于军官决策能力的训练中。1985年，英国谢菲尔德大学的Barker和全球第一台经颅磁刺激器脑损伤、脊髓损伤？小样本研究首都医科大学北京电力医院/北京友谊医院（谢瑛）/康复研究中心昏迷促醒---TMS改善脑卒中、脑损伤后意识障碍的研究0262020/3/18四川省八一康复中心四川省康复医院rTMS改善脑卒中患者的意识障碍：定量脑电功率谱分析《中国神经再生研究（英文版）》昏迷促醒---TMS改善脑卒中、脑损伤后意识障碍的研究0272020/3/18四川省八一康复中心四川省康复医院《中国神经再生研究（英文版）》rTMS改善脑卒中患者的意识障碍：定量脑电功率谱分析昏迷促醒---TMS改善脑卒中、脑损伤后意识障碍的研究0282020/3/18四川省八一康复中心四川省康复医院频率10Hz90%MT部位右前额每日1次每周5次连续4周昏迷促醒---TMS改善脑卒中、脑损伤后意识障碍的研究0292020/3/18四川省八一康复中心四川省康复医院0302020/3/18四川省八一康复中心四川省康复医院0312020/3/18四川省八一康复中心四川省康复医院5Hz90%MT右前额30min2次/日1个月昏迷促醒---TMS改善脑卒中、脑损伤后意识障碍的研究0322020/3/18四川省八一康复中心四川省康复医院结果发现：①经颅重复磁刺激通过改变大脑皮质兴奋性改善脑卒中后意识障碍;②增加脑卒中意识障碍患者α频段的绝对功率;③α频段相对功率值与Glasgow昏迷评分和JFK昏迷恢复量表评分评分呈正相关。结论：TMS作为一种无创、安全有效的治疗技术，可改善脑卒中意识障碍患者的脑功能活动，对意识障碍患者有促苏醒作用。昏迷促醒---TMS改善脑卒中、脑损伤后意识障碍的研究0332020/3/18四川省八一康复中心四川省康复医院女性，50岁，体检发现镰旁脑膜瘤在某三甲医院开颅术后左侧偏瘫，肌力2级，药物治疗一周无明显改善一周后来我科行经颅磁刺激5天后下地行走女，51岁，突发意识障碍2小时入外院，行开颅血肿清除，术后持续昏迷50天查体：神志浅昏迷，GCS评分E3VTM3=6分,双侧瞳孔3mm，对光反射迟钝，1.262.2227天运动头套治疗方案：双侧运动区、右额外侧区（高频）颈7、胸9、腰3、骶尾（TBS模式）治疗次数：5+2治疗结果：45天后GCS评分E4VTM4=8分，肌张力缓解2.26颅骨修补2.28颅脑CT患者男，35岁，开颅术后意识障碍43天43天前突发意识障碍，在外院查头部CT提示左颞叶出血伴硬膜下血肿，DSA提示血管畸形，行开颅血肿清除+血管畸形切除+去骨瓣减压术，术后持续昏迷，术后12天转往中医康复医院行针灸、中医中药等传统促醒方法，治疗一月意识无明显改善入科查体：神志浅昏迷，刺痛睁眼，气管切开，刺痛有回避不能定位，GCS评分E3VTM4=7分，双上肢肌力3-级，双下肢肌力2级入院诊断：脑出血术后恢复期，肺部感染2018.02.202018.03.222018.03.302018.02.042018.3.222018.3.302018.3.20MMNFz差异波：2.73微意识状态恢复期MMN检测经颅磁刺激治疗入院查体经颅磁刺激：左侧运动区右侧运动区右额外侧区颈7胸9腰3骶1高频TBS2018.04.05男性27岁，突发意识障碍1小时查体：神志中昏迷，GCS评分5分，左侧全瘫入院时治疗2周后治疗4周后71岁女性摔伤致左侧股骨颈骨折既往患高血压、房颤髋关节置换术后昏迷术后第一天术后第三天开颅术后第十三天ERP在昏迷意识评估及苏醒预测的应用ERP(事件相关电位)：当人对客观认知加工（如注意、记忆、思维）时，通过平均叠加从头颅表面记录到的大脑电位，反映认知过程中大脑的神经电生理改变，又被称为“认知电位”ERP与普通EEG的区别在于前者是接受特意安排的重复刺激叠加而得，后者是脑的自发电位失匹配负波（mismatchnegative，MMN）是听觉事件相关电位的重要成分[1]，它是一个大脑前额以及中央分布的负波成分，将标准刺激和偏差刺激的ERP分别叠加平均，将偏差刺激的ERP减去标准刺激的ERP，得到的差异波，在刺激差异后的100–250ms的负向偏转就是MMN[2]，所以MMN其实是一个差异波即使在受试者的注意力不在听觉上，甚至昏迷状态，都可以有MMN反应1.StevenJ.Luck．事件相关电位基础：华东师范大学出版社，20092.NäätänenR,PakarinenS,RinneT,etal.Themismatchnegativity(MMN):towardstheoptimalparadigm.[J].ClinicalNeurophysiology,2004,115(1):140-144.意识状态检测水平分级MMN波幅（μV）意识状态水平≤0.5永久性植物状态（永久昏迷）0.6-0.9植物状态1.0-1.7微意识状态过渡期1.7-2.0微意识状态2.1-2.9微意识状态恢复期≥3.0清醒状态TMS安全性目前还没发现TMS对操作者不安全的报道•电磁职业环境指南中，对于MRI的工作场，测量到的电磁辐射量在防护极限值的100倍以下•TMS的脉冲磁场强度与MRI的静态磁场强度类似•TMS磁场辐射真正工作时间极短，而且磁场线圈不大，脉冲磁场作用随着距离的增加而迅速衰减TMS禁忌及慎用人群•头颅内置有金属异物者禁用•带有心脏起搏器者禁用•有耳蜗植入者禁用•携带医疗泵者禁用禁忌症慎用人群•对孕妇、婴幼儿和不能表达自己感觉的人慎用•严重头痛、头部损伤、其他神经损伤的病人慎用•有强烈自杀倾向或行为者慎用•有癫痫发作风险、病史及癫痫病家族史者禁止使用高频刺激和高强度刺激感谢您的聆听，THANKYOU400-999-8239