二尖瓣疾病

心脏瓣膜病南华大学附属第一医院超声科唐焱正常人的心脏共有四个主要的心瓣,分别是二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣。它们张开时让血液流过,关闭时则防止血液倒流,令血液正常地循环全身。心脏瓣膜疾病的概念•由于炎症、粘液性变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄或关闭不全。心脏瓣膜疾病主要是以两种形式出现：狭窄和关闭不全。心脏瓣膜疾病的主要病因是风湿性病变。二尖瓣疾病二尖瓣解剖二尖瓣解剖二尖瓣装置的概念瓣环瓣叶腱索乳头肌二尖瓣解剖二尖瓣环左右纤维三角及其发出的纤维结缔组织非平面环二尖瓣解剖两个瓣叶前瓣叶长而窄，附着于1/3的瓣环后瓣叶短而宽，附着于2/3的瓣环前后叶面积基本相等两个连合二尖瓣解剖腱索一级腱索（每个乳头肌6根，共12根）二级腱索三级腱索（120根）每个乳头肌发出腱索同时分布于两个瓣叶上二尖瓣解剖两组乳头肌前外侧乳头肌3点，前壁与外侧壁交界处后内侧乳头肌8点，后壁正常的二尖瓣的开放和闭合取决于二尖瓣装置的结构和功能的完整性，这些结构的任一异常均可导致二尖瓣疾病二尖瓣狭窄病因先天性：（先天畸形，常合并其他先心病）后天性：1风湿性风湿性心脏病是成年人二尖瓣狭窄最常见病因2退行性（瓣叶和瓣环严重钙化）病理改变•二尖瓣炎症，水肿→瓣膜增厚、粗糙、粘连、融合→瓣口狭窄分型隔膜型（轻）：瓣叶交界处粘连，瓣口缩小，呈隔膜状,瓣下结构累及较轻漏斗型（重）：除了瓣叶交界处粘连外，瓣体、腱索、乳头肌均受累，短缩、粘连，牵引增厚瓣叶下移，使整个瓣叶固定成漏斗状血流动力学改变二尖瓣狭窄左房增大左房压力肺循环阻力肺瘀血、肺水肿肺动脉压力右心负荷右室增大超声诊断:•超声技术已成为诊断二尖瓣狭窄最重要的检查方法，可用以确诊。•二维超声心动图•M型超声心动图•多普勒超声心动图二维超声心动图1、左室长轴及心尖四腔心切面二尖瓣前后叶增厚、回声增强，开放受限早期病变仅局限于瓣尖，瓣体弹性尚好，“气球样变”(圆顶状运动)晚期瓣体及瓣下结构均受累左房、右室增大LVRVLA心尖四腔左心长轴LALVRVLALVRVRA圆顶状运动前瓣瓣尖活动消失，瓣体活动正常，瓣尖与瓣叶间成钩状弯曲，瓣口开放时，瓣体向室间隔方向运动，带动钩状瓣尖呈垂直方向运动2、二尖瓣水平短轴切面二尖瓣前后交界处明显粘连，瓣膜增厚，开放受限，开口变小，舒张期失去正常鱼嘴状型，边缘不规则，可呈结节状强回声。瓣口面积减少。此切面可以直接描记出二尖瓣口面积。二尖瓣口面积测量：舒张早期瓣膜最大开放时,用仪器的游标沿瓣口回声的内缘描绘测瓣口的几何面积正常瓣口面积：4～6cm2轻度狭窄：2.5～1.5cm2中度狭窄：1.5～1.0cm重度狭窄：1.0cm2正常心脏的二维超声心动图表现二尖瓣狭窄腱索钙化，二尖瓣、主动脉瓣钙化左房血栓M型超声心动图•EF斜率减慢，呈城墙样变•舒张期二尖瓣前后叶呈同向运动，提示瓣膜联合处粘连•左房、右室增大（城墙样变是二狭最具有特征性的M型超声图像）M型二尖瓣前后叶曲线的特点：二狭：单峰同向城墙样变正常：双峰逆向EAEA城墙样变多普勒超声心动图心尖四腔心切面：彩色多普勒：舒张期左房血流通过二尖瓣口变窄，形成射流。血流显色以红色为主的五彩镶嵌的血流信号。正常心脏二尖瓣口彩色多普勒超声表现心尖四腔心切面：二尖瓣狭窄频谱多普勒(见图)：a.左房血流减慢（正常人为0.5cm/s）b.二尖瓣口高速血流（0.9cm/s）频谱充填，显示舒张期宽大的湍流频谱。c.二尖瓣跨瓣压差增大。正常心脏：二尖瓣口前向血流的PW表现(正向,窄带空窗,双峰波形)二尖瓣狭窄的PW表现二尖瓣狭窄的CW表现正向,幅度高,频谱宽度增宽,内部充填诊断要点1.二尖瓣增厚，回声增强，活动受限，2.二尖瓣口开放小(2.0cm)二尖瓣面积缩小(4.0cm2)。3.二尖瓣双峰消失，呈城墙样改变。4.左房右室大，肺静脉增宽。5.二尖瓣口显示以红色为主的血流束射入左室。6.二尖瓣口跨瓣压差增大。二尖瓣关闭不全病理正常收缩期二尖瓣关闭取决于瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌和左室的结构与功能的完整性。这些结构的任一异常均可导致二尖瓣关闭不全。病因瓣环因素：左心扩大、钙化瓣叶因素：风湿性、感染性、粘液变性、退行性、先天性如二尖瓣裂等腱索因素：腱索断裂、冗长乳头肌因素：缺血性乳头肌功能不全其它：损伤、心脏肿瘤、结缔组织病等血流动力学二尖瓣关闭不全左房血量左房压力左房增大左室容量左室增大二维超声心动图1、左室长轴及心尖四腔心切面•二尖瓣膜增厚，关闭时两个瓣叶不能合拢•左房室增大，左心室壁运动增强•脱垂：脱垂的瓣膜向左房突出，超过前后叶连线•腱索断裂：二尖瓣呈连枷样改变2、二尖瓣水平短轴切面•收缩期瓣叶对合不严，有裂隙二尖瓣脱垂的定义二尖瓣前叶和（或）后叶部分或全部瓣体收缩期脱入左房内，超过瓣环水平，伴有或不伴有二尖瓣反流诊断应以长轴切面为标准反流方向多为偏心性反流程度与脱垂程度不一定相关左室长轴切面：二尖瓣脱垂二尖瓣前叶脱垂二尖瓣后叶脱垂二尖瓣后叶脱垂二尖瓣赘生物瓣体折叠（二尖瓣肥大及过长，开放时，前瓣成折叠状突起）腱索断裂连枷样运动：二尖瓣的瓣尖活动幅度大，沿瓣环附着点作大幅度的弧形运动M型超声心动图•左房、左室增大•左房“C”凹•吊床样改变（脱垂时）•CD段关闭呈双线吊床样脱垂CD段（收缩期）向后移位，呈圆滑的弧形吊床样曲线（图一）二尖瓣波群示左室大,室间隔运动幅度增强（图二）二尖瓣波群示CD段呈吊床样改变（图三）心底波群示左房扩大二尖瓣关闭不全的M型超声：C凹关闭见缝隙多普勒超声心动图彩色多普勒：二尖瓣口收缩期探及源于左室的蓝色为主的五彩返流束至左房二尖瓣血流图•脉冲多普勒：低速时：二尖瓣口左房侧收缩期宽带充填的负向湍流频谱。高速时：双向（混叠现象）•连续多普勒：二尖瓣口左房侧收缩期负向高速湍流频谱二尖瓣返流频谱二尖瓣返流图二尖瓣关闭不全的脉冲多普勒超声表现（混叠现象）二尖瓣关闭不全的连续多普勒超声表现（负向湍流）定量诊断1.根据反流束的长度轻度：局限于二尖瓣环附近中度：到达左房中部重度：到达左房顶部2.根据反流束的面积轻度：4cm2中度：4～8cm2重度：8cm2反流束面积/左房面积比轻度：20％中度：20～40%重度：40％定量诊断诊断要点•左心增大，室壁运动增强•二尖瓣运动幅度大，二尖瓣是否有脱垂改变•多普勒检查：二尖瓣口反流信号（定性诊断最重要的依据）•临床价值1.明确病因。2.是否存在返流，区别生理性返流与病理性返流。生理性返流的特点是范围小，返流束长不超过20mm，方向无明显偏心，返流速度达4.5cm/s，频谱为收缩早期。3.多普勒超声是诊断二尖瓣返流的首选方法。4.评价返流程度。