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内分泌治疗在乳腺癌化学预防中的作用忻莹浙江省人民医院甲状腺乳腺外科良性/癌前病变的乳腺癌发生风险Dupont，Page：1985，3303例，中位随访17年常见类型的增殖性病变/非增值性病变：2倍异型增生/非增值性病变：5倍LCIS:常侵犯整个乳腺Hartmann：AH——交互性分析——覆盖乳腺癌家族病史2-13倍Why?Why?药物副作用低估风险效果不确定性缺乏有效的随访指标宣教：对病人对医生who?如何区分AH和低级别DCIS：观察者偏倚（2mm？细胞/组织学结构？）Who?who?12%的终身发生乳腺概率1.有一级亲属50岁前确诊乳腺癌2.不典型乳腺增生病史3.5年Gail模型风险≧1.7%4.LCIS病史5.10-30岁间接受胸壁放疗6.腺体致密型（钼靶）7.IBIS模型评估终身发生乳腺癌概率≧20%Who?(50y/o,AH,highrisk获益最大)Who?Gail模型BCRAT（NSABP）修改包括：年龄、生育情况既往乳腺疾病：活检次数，AH家族史：一级亲属乳腺癌不包括：亲属乳腺癌发生年龄卵巢癌家族病史父系家族史适合≥35岁，无DCIS或LCIS，无胸壁放疗无强烈乳腺癌/卵巢癌家族遗传因素2019年更新2019年加入亚洲女性、太平洋岛国女性数据美国最常用模型Gail模型:5年Gail模型风险≧1.7%(NCCN)，NSABPBCPT,STAR等试验50y/o,AH,highrisk获益最大:BCPT亚组分析，在AH中降低86%风险，50y/o人群更低副反应，50y/o弊利IBIS（Tyrer-Cuzick模型）：复杂，包括BRCA，身高，体重，HRT，初次分娩年龄，亲属患癌年龄，卵巢癌病史，父母系二/三代家族史ASCO化学预防指南：BCRATBCRATvsIBIS:10年乳腺癌绝对风险预测，IBIS更精确Who?筛选需增强乳腺MRI的病例终身患癌风险≧20%更注重乳腺癌、卵巢癌家族病史IBIS模型与Gail模型who?缺乏以乳腺密度为基础的风险评估模型风险评估模型展望How？绝经前/后降低一半风险停药后仍然有保护作用（7-16年随访，降低43%）副作用更小（子宫内膜癌发生，静脉血栓）效果类似What？样本小What?2019，BCPT显示TAM*5y可降低49%TAM的持续保护作用；TAM*18m使钼靶腺体密度显著下降中位16y雷洛昔芬为76%TAM的效用，较TAM少血栓事件、白内障、良性子宫相关主诉依西美坦降低65%阿那曲唑降低53%（50-58%）IBIS-1:长期随访结果一LCIS/AH组vs无良性病变组不同治疗后的的累积癌发生率IBIS-1：长期随访结果二普通增生组vs无良性病变组不同治疗后的的累积癌发生率IBIS-1：长期随访结果三LCIS组：TAM组和安慰剂组无差别AH组：TAM组较对照组癌发生风险下降56%，样本量小，无统计意义各亚组都无统计学意义IBIS-II结果：阿那曲唑vs安慰剂组平均随访60月，8.4%病例因LCIS或AH入选两个亚组有意义（分别降低68%，71%），样本少预防效果阿那曲唑似乎较TAM更好各亚组十年癌发生风险的区别较小IBIS-II结果LCIS/AH组vs无良性病变组接受阿那曲唑和安慰剂后的累积癌发生风险What？How?风险评估绝经前绝经后TAM雷洛昔芬既往血栓事件子宫切除骨质疏松子宫完整骨质疏松子宫完整无骨质疏松TAM雷洛昔芬雷洛昔芬TAM依西美坦阿那曲唑雷洛昔芬noSERM血栓事件：DVT，PE，脑梗，TIAHow？剂型变化4-OHT局部用药剂量变化其他选择VitD,阿司匹林NSAID，疫苗二甲双胍生活方式1，5or10mg，qd10-20mg/周效果类似影响化学预防干预的因素对副反应的恐惧概念的混淆他人经历费用、医保癌发生风险不确定活检结果异常（AH,LCIS）个体乳腺癌发生的风险对副反应、临床试验数据了解不够医生推荐结语内分泌药物在预防乳腺癌发生中的应用化学药物预防可降低ER+乳腺癌的发生风险三阴性乳腺？？有效随访指标：钼靶？SNP（单核苷酸多态性）？性激素？LDL-他汀类降脂药物，T评分-骨质疏松)宣教切入点？？激素替代治疗2019.9奥巴马医保新政，2019中国的单病种收费