医学科研方法学

1医医学学科科研研方方法法学学--绪绪论论科科研研的的灵灵魂魂在在于于创创新新原始创新或源头创新次级创新即跟踪或改良性创新原始性创新是基本概念、理论体系的建立或突破，新方法的建立或在新领域内的拓展等（交叉学科新的生长点等）。所以，它包含全新的研究选题，全新的研究思想，全新的研究方法原始性创新应具有两种基本属性原始性(originality):指科学研究的思想和方法是首先提出的，研究结果将开拓新的领域，由此带来或推动科学发展唯一性(uniqueness):是指科学研究的思想和方法从来没有人提及过，更没实践过。它与原始性相辅相成，构成源头创新必要且充分的前提次级创新是对现有概念、理论体系、方法等的改良和深化，为充实和完善科学的发展奠定基础和提供依据，为源头创新增添积累激励学生追求知识的热忱重于传授知识本身学生对教师的话也可以质疑养成课堂内外提问的习惯对现有的证据、假设、概念提出挑战，howevernaive,oughttobeencouragedandseriouslyaddressed标新立异特立独行独树一帜独辟蹊径别出心裁超常破例好奇·多疑·钻研医医学学科科研研中中的的循循证证医医学学思思想想传统医学循证医学（Evidencebasedmedicine,EMB)–循证医学是指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之上。而这些科学证据也应该是当前最佳的证据大样本的临床RCT及Meta分析的结果，让临床医生很吃惊！（出乎意料）临床医生不得不承认，单凭推理或病理生理学理论来指导临床行为有时是不可靠的。从理论上认为有效的疗法，在临床实践中不一定真正有效例1：心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药–过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低急性心肌梗塞AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的发生率–1987-1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用例2：阿司匹林对急性心肌梗死的疗效–阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论–欧美等多国组织了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival---第二项心肌梗死存活国际研究）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162.5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死–1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高例3：高血压最佳治疗方案：HOT-PLendil随机试验–HOT,HypertensionOptimalTreatment–该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试验研究，研究目的是为了寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的试验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好例4：TheWomen’sHealthInitiativeRandomizedControlledTrail,评价雌激素替代疗法–2003年11月-2004年2月，10739例子宫切除的绝经期妇女，随机对照和安慰机组，平均随访6.8年–CHD:HR=0.91(0.75-1.12);乳腺癌：HR=0.77(0.59-1.01);脑卒中：HR=1.39(1.10-1.77);骨折：HR=0.61(0.41-0.91)–不建议推雌激素替代疗法预防绝经期妇女慢性病EBM的核心思想是对患者的医疗保健措施做出决策时，要诚实、尽责、明确、不含糊、明智、果断地利用当前的最佳证据EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政2策都应根据现有的最佳证据来进行证据是EBM的基石，它主要来源于医学期刊的研究报告，特别是RCT等设计合理、方法严谨的临床研究，以及对这些研究所进行的Meta分析EBM指导临床实践时，最关键的内容就是根据临床所面临的实际问题，进行系统的文献检索，了解相关临床问题的研究进展，并对相关研究结果进行科学评价，以获取最佳证拒EBM特别强调证据的可靠性，即证据必须是来源于设计严谨、方法科学可靠的临床研究报告EBM是一种思维方法，是一种临床医学的模式，它是相对于经验医学而言的。在过去的临床实践中，我们虽然也在“循证”，但是，人们并没有像现在这样，研究如何快速地从全世界范围内获取最新的临床宏观证据，也没有注重用严格的方法学原则去评价这些证据证据分级–I级：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验–Ⅱ级：研究结论至少来自一个设计良好的RCT–Ⅲ级：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列–Ⅳ级：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究–Ⅴ级：病例报告和临床总结及专家意见论证强度的影响因素–样本量/代表性–随机–对照–盲法–研究的时间方向实践循证医学的方法–确定临床实践中的问题–检索有关医学文献–严格评价文献–应用最佳证据，指导临床决策–通过实践，提高临床学术水平和医疗质量高高产产生生物物学学家家的的标标准准一一个个生生物物学学家家的的研研究究产产出出率率可可以以客客观观地地用用在在具具有有高高影影响响力力的的国国际际研研究究杂杂志志上上发发表表的的原原始始性性研研究究论论文文数数量量来来衡衡量量––如如果果一一个个科科学学家家过过去去1100年年内内在在IIFF为为22或或以以上上的的研研究究杂杂志志上上发发表表至至少少88篇篇科科学学论论文文，，同同时时至至少少有有一一篇篇研研究究论论文文发发表表在在IIFF为为55或或以以上上的的杂杂志志上上，，就就是是一一个个产产出出率率高高的的生生物物科科学学家家（（吴吴瑞瑞，，美美国国康康乃乃尔尔大大学学分分子子生生物物学学与与遗遗传传学学系系，，NNaattuurree,,442288::220066--220077,,22000044））中中国国科科学学家家为为何何低低产产必必要要的的急急迫迫感感（（eesssseennttiiaalltteennssiioonn））–在世界的一流科研机构里，总有一种必要的急迫感，使科学家全身心地投入到解决所面临的科学问题。这种紧迫感可来自科学家要提升自己的渴望、周围同事和学生的挑战、同行的竞争、或者仅是“不发表就完蛋（publishorperish）”的压力低投入（时间、精力、认真严谨的程度、经费）缺少合作献身科学的精神和谐社会Inmajorresearchinstitutionsaroundtheworld,thereisalwaysan‘essentialtension’thatdrivesscientiststoputtheirheartandmindintosolvingscientificproblemsThisatmosphereiscreatedbyadesiretoexcel,bychallengesfromsurroundingcolleaguesandstudents,bycompetitionwithscientificpeers,orjustsimplybythepressurefromthe‘publishorperish’culture11..科科研研的的定定义义以科学的观点和方法，对未知事物进行探索、观测和分析，从而发展科学知识科学的方法严谨的设计严格的试验严密的观测正确的分析联合国教科文组织界定的科技活动包括研究与试验性发展活动（R&D）、科技教育与培训活动(STET)、科学技术服务活动(STS)在我国科研工作一般特指R&D2.医学科研的分类按照学科体系–基础医学–临床医学3–公共卫生/预防医学–口腔医学–药学按照科研的意义–基础研究–应用基础研究–应用研究医学科学研究方法学-绪论胡东生45按照科研方法/设计原理/论证强度分类医学科研方法(流行病学研究方法)是否干预不干预观察法是否特别设立了对照是否分析危险因素横断面研究病例对照研究队列研究试验法现场试验社区干预试验临床试验研究目的研究对象干预方式理论与方法学分析性研究果推因因推果描述性研究筛检理论流行病学方法学设计/测量数据分析分布规律早期发现病人疾病自然史评价诊断试验现况研究生态学研究（群体数据）干预预防健康人群个体预防健康人群群体治疗病人个体低高证据强度无特别对照设立特别对照3.医学科研的程序选题–提出研究的问题/假说–先进/科学/实用/可行/效益性设计–制定解决研究问题的方案/技术路线–研究方法/对象/分组/干预措施/效应指标/药品/试剂/仪器/数据分析/经费预算/时间安排–其它考虑（课题名称，logo）实施数据的统计分析总结概括/论文撰写医学科学研究方法学-绪论胡东生48流行病学病因学研究程序流行病学病因学研究程序描述流行病学分析流行病学分析流行病学实验流行病学干预策略与措施的实施建立监测系统，长期干预/监测提出假设检验假设验证假设证据强度低高某一项临床和基础科研的程序–动物实验-体外-体内–基础-临床-I期-II期-III期-IV期–小样本-大样本-多中心4.医学科研的任务4发现医学中未知事物/未知过程揭示医学中已知事物的未知规律探索医学中已知规律的应用验证与发展医学中已有的理论和学说医学科研的主要内容–病因学研究–发病机制研究–形态与功能研究–症状与体征–诊断试验–治疗试验–预后评价–预防试验–疾病自然史研究55..医医学学科科研研中中存存在在的的问问题题选题：缺乏先进性/科学性/实用性设计：研究对象/方法实施：质量控制数据分析：论文撰写临床科研问题较多–国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，许多先进的方法不会用，不了解，只能总结临床经验–临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基础研究/预防医学研究相比66..为为什什么么学学习习医医学学科科研研方方法法学学培养科学素质（创新/严谨）遵循科研基本原则指导科研工作应用于课题申报/课题评审应用于成果申报/成果鉴定指导论文撰写/论文审阅提供最佳证据，应用最佳证据，实践循证医学科学家必须具备–严谨认真的科学态度–开拓创新的科学思维–勤奋努力的工作精神医医学学科科研研的的选选题题与与设设计计主要讨论以下内容医学科研的选题医学科研设计遵循的原则医学科研设计应考虑的几个关键问题研究方案的制定一、医学科研的选题–1.医学科研选题应遵循的原则创新性科学性实用性可行性5创新性–创新性可以体现在多个方面，并以不同的程度与方式表现出来，显著的和高层次的创新要求产生和建立新的理论与方法，促进学科的显著发展、推动社会的进步，创新也可以是完善、丰富现有的理论与方法–怎样才能做到创新？•坚实的专业理论基础知识和本领域的研究背景•非常熟悉研究选题领域的进展与研究水平•创新思维–创新无处不在，无时不有研究选题要求创新，数据分析、结果呈现、论文撰写都可体现创新大家都习惯应用统计表的方式表达OR值及其95%可信区间，如果使用统计图表达，则十分直观一个具有新意的论文题目不仅能够准确揭示论文的内容，同时也令人印象深刻TherisingtideofcardiovasculardiseasesinAmericanIndians:TheStr