上消化道出血临床路径

上消化道出血临床路径一、上消化道出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为上消化道出血（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:449–52），《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）》（《内科理论与实践》2009,4:152–158）。1.有呕血和/或黑便。2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。3.胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者。2.3（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:449–52），《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）》（《内科理论与实践》2009,4:152–158）。1.一般治疗：卧床休息及维持生命体征平稳，必要时输血补充血容量。2.应用各种止血药物、抑酸药物、保护胃粘膜药物。3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。2.4（四）标准住院日为7-10日。2.5（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾病编码。2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。2.6（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能；（3）胸部X线检查、心电图、腹部超声；（4）胃镜检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：抗核抗体、ANCA等自身抗体检查；DIC相关检查；感染性疾病筛查（需输血患者）等。（七）治疗方案与药物选择。1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度，嘱禁饮食、卧床休息并严密监测患者的生命体征，必要时通知病危。2.建立快速静脉通道，补充血容量。3.对有活动性出血或出血量较大的患者，必要时应置入胃管进行胃内冷开水降温及正肾素的血管收缩治疗。4.输血指征：（1）收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg，或心率120次/分。（2）血红蛋白70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。5.抑酸药物：（1）质子泵抑制剂（PPI）是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。（2）H2受体拮抗剂（H2RA）仅用于出血量不大、病情稳定的患者。（3）维生素C、维生素B6促进粘膜修复及止吐药物的应用。6.生长抑素、垂体后叶素：必要时选用。7.必要时可以选用止血药；中医中药治疗。8.内镜检查：（1）系上消化道出血病因的关键检查，须争取在出血后24–48小时内进行。（2）应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条件，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。2.8（八）出院标准。经内镜检查发现出血已经停止，但未明确出血病灶者，全身情况允许时可出院继续观察。1.生命体征平稳，尿量正常。2.恢复饮食，无再出血表现。（九）变异及原因分析。1.因内镜检查而造成并发症（例如穿孔、误吸），造成住院时间延长。2.因消化道出血而诱发其他系统病变（例如肾功能衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途径。3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。4.通过内镜检查已明确出血病因，转入相应临床路径。5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者，应转出本路径。（十）参考费用标准：4000-7000元。上消化道出血临床路径表单适用对象：第一诊断为上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–10日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□安排入院常规检查□上级医师查房及病情评估□根据病情决定是否输血□签署输血、内镜和抢救同意书□仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程□上级医师查房□完成入院检查□根据病情决定是否输血□完成上级医师查房记录等病历书写□完成内镜检查，必要时内镜下止血□仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□一级/特级护理□病重/病危□禁食水，记出入量□静脉输液（方案视患者情况而定）□静脉抑酸药临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规+潜血□肝肾功能、电解质、凝血功能□输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标）□胸部X线检查、心电图、腹部超声□胃镜检查前感染筛查项目□止血药（必要时）□输血医嘱（必要时）□心电监护（必要时）□吸氧（必要时）□保留胃管记量（必要时）□建立静脉通路，必要时插中心静脉导管，监测中心静脉压（必要时）□血气分析（必要时）□吸氧（必要时）长期医嘱：□内科护理常规□一级/特级护理□病重□禁食水，记出入量□静脉输液（方案视患者情况而定）□静脉抑酸药临时医嘱：□止血药（必要时）□吸氧（必要时）□监测血色素变化□输血医嘱（必要时）□保留胃管记量（必要时）□心电监护（必要时）□监测中心静脉（必要时）□胃镜检查，必要时内镜下止血主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教（消化道出血和胃镜检查的知识）病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3–9天住院第4-10天（出院日）主要诊疗工作□已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程□观察有无胃镜检查并发症□上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案□住院医师完成病程记录□决定能否拔除胃管，允许患者进流食□继续监测重要脏器功能□仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程□上级医师查房，明确是否出院□通知患者及其家属今天出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书□向患者及其家属交待出院后注意事项□将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□二级/一级/特级护理□抑酸药□既往用药□开始进流食（出血已止者）□静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）临时医嘱：□针对上消化道出血的病因治疗（必要时）□止血药（必要时）□根据病情，酌情复查血常规□记24小时出入量□上腹部CT（必要时）□吸氧（必要时）出院医嘱：□出院带药主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□指导患者饮食□帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名