心律失常的急诊治疗原则

心律失常的急诊治疗原则成都市急救指挥中心主任医师苗挺哪些心律失常需要急诊处理•危及生命•症状明显严重心律失常--临床类型快速性心律失常阵发性室上性心动过速快速心房扑动、心房颤动--房颤伴预激综合征室性心动过速--特发性室速（IVT）--长QT综合征与尖端扭转型室速心室扑动、心室颤动严重心律失常--临床类型缓慢性心律失常严重窦性心动过缓窦性静止/窦房阻滞II或III度房室传导阻滞心电图的临床意义•心电图是器械检查的方法之一,在疾病的诊断上有一定价值,但不能代替其它必要检查.只有对心电图的临床应用范围有充分的了解,才能充分发挥它在临床上的效能,并可避免滥用一.对于下列情况,心电图有决定性诊断意义•1.各种心律失常;•2.确定心肌梗死,并可了解梗死的部位、范围及其演变过程二.对于下列情况,心电图对临床诊断有帮助•１。对心肌疾患和慢性冠状动脉供血不足等，可大致了解心肌的损害情况；•２。判定有无心房或心室长大；•３。提示某些药物对心肌的影响,尤其是毒性作用;•4.提示电解质紊乱如有无血钾过高或过低的情况心电图对心脏病诊断的局限性•1.一些心电图改变并无特异性,同样的心电图改变可见于多种疾病;•2.某些心脏病变心电图可能正常;•3.某些异常心电图并不能提示心脏病存在•4.心电图不能提供心脏功能方面的估计心电图各波的命名•1.P波•2.P-R间期•3.QRS波•4.S-T段和T波•5.U波PP-RQRSS-TQ-TTUQRS波群命名示意图心脏转位的判定•V3导联R/S决定•R/S=1无钟转•R/S＞1逆钟转•R/S＜1顺钟转是否有心电轴的左偏或右偏。•电轴左偏•Ⅰ导联↑,Ⅲ导联↓•电轴右偏•Ⅰ导联↓Ⅲ导联↑或↓心电图的阅读分析方法•将各导联的心电图大致浏览一遍,注意有无伪差常见的伪差•1.交流电干扰•2.肌颤波•3.基线不稳•4.导联线有无连接错误•5.定标电压是否准确•根据P波的形状确定其节律•测定P-P或R-R间隔,计算心房或心室率•观察各导联的P波、QRS波群、S-T段和T波的形态、方向、电压和时间是否正常•测量P-R间期和Q-T间期•比较P-P和R-R间隔,找出房律和室律的关系•结合临床一.心律的判断•正常窦性心律的心电图标准•PⅡ直立,PaVR倒置•心率:60-100/分•P-R间期:0.12-0.20秒二.心率的判断•根据R-R间期判断心率•R-R间期≥1秒,心率≤60次/分•R-R间期≤0.60秒,心率≥100次/分目标•建立快速诊断和处理的流程•达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”•所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录•建立静脉通道•完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规心动过速的诊断处理流程•评估病情•稳定患者的处理•不稳定患者的处理病情的评估•病人的状况是否稳定？•有无严重的症状或体征？•症状和体征是否由心律失常引起？关于急诊治疗的目标治疗的目标终止发作预防发作终止发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激急诊治疗的目标--终止发作凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果--可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂急诊治疗的目标--终止发作血流动力学稳定者可考虑先使用药物文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律急诊治疗的目标--终止发作反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同；不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制室速持续时间延长造成血流动力学的恶化急诊治疗的目标--终止发作反复电转复可造成心肌损害？所谓心肌酶的升高（但肌钙蛋白一般并不升高），实际是胸大肌等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极急诊治疗的目标--终止发作如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止急诊治疗的目标--预防发作在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱严重心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：血流动力学是否稳定有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致--病史--常规心电图--食道心电图急诊心律失常处理程序严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑评价病人临床是否稳定心功能是否受损有无WPW持续是否＞48小时治疗控制室率转复抗凝严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑：类型阵发性房颤(ParaxysmalAf)指房颤发作持续48h之内，常可自动终止。持续性房颤(PersistentAf)发作时间常48h并且难以自动转复到窦律。永久性房颤(PermanentAf)指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一步努力来恢复窦律的房颤。心房扑动•1.各导联P波消失,而代之以每分钟250-350次间隔均匀、形状相同、连续的扑动波(F波),形如锯齿•2.QRS波形状和时限正常•3.心室率随不同的房室比例而定,心律可规则或不规则心房扑动心房纤维颤动（房颤）•［心电图特征］1、P波消失，代之以大小不等的f波代替，频率100～160次／分。2、心室律极不规则，频率100～160次／分。3、QRS波群大部分正常。如宽大畸形为室性差传。心房纤维颤动（房颤）严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑：要则阵发性房颤对新发现的或首次发作的病例，应用抗心律失常药物来预防房颤发作通常并无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症状相关。抗凝治疗尚不清楚，具体应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定而对于反复发作的阵发性房颤，心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的治疗严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑：要则持续性房颤--恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂；--应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。永久性房颤--控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑：心室率的控制所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房颤始终如一的目标之一维持适当室率有两个目的：--改善症状--预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持，期望达到持续性或永久性房颤心室率控制的目标：静止时心率60-80次/分；轻微活动时心率90-115次/分；动态心电图：平均心室率≤90次/分；如运动试验，运动时间及到达靶心率时间、最大心室率较年龄预计20%。严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑急诊状况下控制房颤心室率的药物药物负荷剂量起效维持量西地兰0.4mg1-2小时地高辛：0.25mg2h0.125-0.25m严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑房颤伴预激综合征同步直流电复律：首选，终止房颤发作。胺碘酮：150mg静脉注射，必要时30分钟后重复静脉注射75～150mg。之后1～1.5mg/分静脉维持。如无效，应立即选用同步直流电复律。普罗帕酮：70mg+5%GS20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10～15分钟后可重复，总量不宜超过210mg。如无效，应立即选用同步直流电复律。严重心律失常的急诊处理--窄QRS心动过速尽量明确诊断--12导心电图--临床资料--刺激迷走操作可能的类型--异位性房速--多源性房速--室上速按室上性心律失常治疗严重心律失常的急诊处理--阵发性室上性心动过速心脏正常、血流动力学稳定：维拉帕米：5-10mg+5%GS10-20ml10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次，总量不超过25mg。三磷酸腺苷（ATP）10-20mg+5%GS2-5ml快速静注。普罗帕酮：70mg+5%GS20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10-15分钟后可重复一次，总量不超过210mg。严重心律失常的急诊处理--阵发性室上性心动过速在无法判定房性和交界性心动过速时的统称。一系列快速整齐的QRS波群（160～220次/分),QRS波群时间、形态正常,如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则QRS增宽变形，应与室速鉴别。［心电图特征］1、心室律150～250次／分，节律规则。2、QRS波群形态时间正常（差传除外）3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R间期显著延长。严重心律失常的急诊处理--阵发性室上性心动过速伴明显低血压和严重心功能不全：原则上首选直流电复律或食管心房调搏。西地兰：首剂0.4mg+5%GS20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg。-预激综合征伴有房颤史者禁用。严重心律失常的急诊处理--阵发性室上性心动过速伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，首选β-受体阻滞剂：美多洛尔：5mg+5%GS20ml缓慢静注。艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按50-200ug/kg/min维持量滴注4分钟。严重心律失常的急诊处理--宽QRS心动过速室速最常见，约95%；伴有室内差异性传导的室上速窦律时存在束支或室内阻滞的室上速经房室旁道前传的快速室上性心律失常（如预激伴房颤/房扑）有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮严重心律失常的急诊处理--宽QRS心动过速•血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律；血流动力学稳定者，宜先进行鉴别诊断，在能够确诊的情况下按照各自的治疗对策处理严重心律失常的急诊处理--室性心律失常：分类以心脏基础分类不合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类良性：无器质性心脏病；室性早搏或短阵室性心动过速潜在恶性：有器质性心脏病；室性早搏或无症状的短阵室性心动过速恶性：有器质性心脏病；持续室性心动过速或心室颤动室性心律失常治疗：总则合并器质性心脏病、特别是合并缺血和/或心功能不全患者的室性心律失常有预后意义，应作为临床治疗的依据抗心律失常药物的应用宜针对直接导致明显临床症状或血液动力学后果及/或有预后意义的心律失常稳定的单形或多形室速处理程序阵发性室性心动过速严重心律失常的急诊处理--血流动力学稳定的单形室速可首先进行药物治疗应用的药物为静脉胺碘酮和β-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复扭转性室速严重心律失常的急诊处理--长QT综合征与尖端扭转室速获得性LQTS尖端扭转室速：治疗：祛除诱因异丙肾上腺素：可提高心率，至90次/分以上，缩短QT间期。剂量1-10цg/分。合并冠心病者慎用。起搏治疗：以90-110次/分的频率起搏。硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射1-2g，再予0.5-1g/小时维持静点。直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。心室扑动与颤动室扑及室颤的急诊处理•电击除颤•选择能量•双相波:150J•单相波:360JⅢ°房室传导阻滞•1、P－P间期相等，R－R间期相等2、P与R无固定时间关系（P－R间期不等）3、心房率快于心室率4、QRS正常，表示心室起搏点在交界区；QRS增宽变形，表示起搏点在心室。