甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）成都中医药大学临床医学院西诊西内教研室成都中医药大学附属医院内分泌科张新霞副教授/副主任医师【概述】定义甲状腺毒症:是指由于多种病因导致循环血中甲状腺激素过多引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。甲状腺功能亢进类型(甲亢):非甲状腺功能亢进类型:甲状腺的解剖形态和位置概述下丘脑垂体甲状腺轴调节示意图概述甲状腺激素的生理作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解；促进人体的生长发育及组织分化。概述1.甲状腺性甲亢毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病）毒性结节性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤甲状腺癌（滤泡性）新生儿甲亢碘甲亢概述甲状腺毒症的病因分类2.垂体性甲亢垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢垂体型TH不敏感综合症3.伴瘤综合症和（或）绒毛膜促性腺激素相关性甲亢4.卵巢甲状腺肿伴甲亢5.医源性甲亢6.暂时性甲亢亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎概述毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病）GD【病因和发病机制】目前认为它是一种原因还不完全清楚的器官特异性自身免疫性疾病。遗传因素GD有一定的家族倾向，并与一定的HLA（人类白细胞相关抗原）类型有关，但不同地区和人种的HLA易感类型并不相同。环境因素感染、精神创伤等应激因素，尤其是强烈的突发的精神刺激可诱发本病的发生。自身免疫在GD中，T淋巴细胞对甲状腺内的抗原变得致敏，刺激B淋巴细胞，合成针对甲状腺自身组织抗原或抗原成分的抗体。甲状腺细胞上TSH受体、TSH、甲状腺球蛋白、甲状腺过氧化物酶等简单的说，就是以遗传易感为背景，在环境因素的作用下，由于自身免疫的参与产生了TRAb（为一种特异性免疫球蛋白,类似于TSH）的物质，不断的刺激甲状腺分泌TH，导致体内TH过多而致GD。【病理】甲状腺：呈不同程度的弥漫性肿大，腺内血管增生、充血、扩张。滤泡细胞增生，腔内胶质减少，提示腺细胞高度活跃。浸润性突眼：球后组织眼外肌水肿、增粗，脂肪及结缔组织中含有较多粘多糖与透明质酸而水肿，另有淋巴细胞及浆细胞浸润。胫前黏液性水肿：透明质酸沉积，成纤维细胞浸润。【临床表现】发病率:从新生儿时期到老年人均可能得甲亢病，而最多见于青年及中年女性。男女之比约1：4～6。甲状腺毒症甲状腺肿眼征:高代谢综合症:促进物质代谢，加速氧化，使产热、散热明显增多。疲乏无力，怕热多汗，皮肤温暖湿润，体重减轻。平时有低热，危象时有高热等。促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解，糖耐量异常或加重糖尿病。促进脂肪分解和氧化，加速胆固醇合成，转化及排除(转化超过合成)，血总胆固醇降低。促进蛋白质代谢加速导致负氮平衡，尿肌酐排除增多。临床表现精神神经系统：心血管系统:心动过速90～120次/min心尖区第一心音亢进心律失常：房颤心脏长大、心功能不全脉压增大临床表现消化系统:造血系统:①贫血；②白细胞总数偏低；③血小板寿命缩短，可有皮肤、粘膜紫癜。肌肉骨骼系统:①甲状腺毒症性周期性瘫痪：②甲亢性肌病：③甲亢性重症肌无力：皮肤及肢端表现：小部分患者有典型小腿胫前对称性粘液性水肿。其他：可影响性腺功能，女性常有月经减少或闭经，男性出现阳痿。还可能影响肾上腺皮质功能。临床表现呈弥漫性，质地软，有弹性，肿大程度与病情不一定平行。肿大的甲状腺上可扪及震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。是诊断本病的重要体征。临床表现临床表现25-50%伴有眼征，其中突眼为重要而较特异的体征之一。突眼可与甲亢同时出现，也可在甲亢症状出现前后经甲亢药物治疗后出现，还有少数仅有突眼而没有其他临床表现。突眼可对称或不对称。临床表现按突眼的性质可分为两类：良性突眼：恶性突眼：不大于18mm瞬目减少眼裂增宽上眼睑下落滞后皱额不能辐辏不能以上眼征更加明显。常有畏光流泪眼部胀痛或刺痛、异物感。大于18mm，眼睑肥厚，结膜充血水肿可出现复视、暴露性角膜炎、角膜溃疡、穿孔，严重的可导致失明。以上眼征主要与交感神经兴奋和TH的B肾上腺素能样作用所致眼外肌和提上睑肌张力增高有关，球后及眶内软组织的病理改变较轻经治疗常可恢复，预后良好。主要是病变累及了球后及眶内软组织肿胀增生临床表现临床表现临床表现【临床特殊表现】甲状腺危象发病主要与下列因素有关：（1）血中TH浓度明显升高；（2）机体内环境紊乱时机体对甲状腺激素的耐受性下降；（3）交感神经兴奋性增高，导致儿茶酚胺的反应性增强。特殊临床表现主要诱因有：（1）应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等；（2）严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外、急腹症、或重症创伤等；（3）严重精神创伤；（4）口服过量TH制剂;（5）手术中过度挤压甲状腺。甲状腺危象的发生过程分两个阶段：（1）危象前期：原有症状加重，发热，体温39℃以下，脉率120～159次/min，恶心呕吐。（2）危象期：高热体温39℃以上，脉率160～240次/min，有房颤或房扑、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻、烦躁不安。大量失水以致虚脱、休克，继而嗜睡或谵妄，终至昏迷。白细胞总数和中性粒细胞常升高。特殊临床表现甲状腺毒症性心脏病因甲亢出现房颤等心律失常、心脏增大、心力衰竭等病变，称为甲状腺毒症性心脏病。约占甲亢病的10%～20%。随年龄增大而增加，多见于男性、结节性甲状腺肿伴甲亢者。除外冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后心脏病变可以恢复，方可确定诊断。特殊临床表现T3型和T4型甲亢：亚临床甲亢：T3、T4正常，TSH低于正常值下限。淡漠型甲亢：（多见于老年人）明显消瘦、神志淡漠70℅无甲状腺肿大，易误诊。妊娠期甲亢:特殊临床表现【辅助检查】•甲状腺激素测定•甲状腺自身抗体测定•功能试验•影像学检查•其他检查甲状腺激素测定TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、rT3血清TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标FT3、FT4与甲状腺激素的生物效应密切相关，且不受TBG的影响，是诊断临床甲亢的首选指标。TT3、TT4受血中蛋白含量的影响，其意义较FT3、FT4低。（妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症）rT3是T4降解的产物，在一定程度上也能反映甲状腺的功能。辅助检查甲状腺自身抗体测定TSH受体抗体TRAbTSAb,刺激性抗体诊断GD的重要指标抗过氧化物酶抗体TPOAb甲状腺球蛋白抗体TgAb辅助检查TSBAb，抑制性抗体功能试验TRH兴奋试验时间正常甲亢TSH辅助检查功能试验吸碘率测定正常情况下：3h5%～25%；24h20%～50%吸碘率3小时24小时辅助检查正常甲亢25%75%50%功能试验T3抑制试验：测量用药前后的摄131I率，正常能被抑制50%以上，但甲亢患者不能被抑制。辅助检查其他检查主要起鉴别诊断的作用超声检查CT、MRI检查：排除其他原因所致的突眼，评估眼外肌受累的情况放射性核素扫描细针穿刺活检（FNA）辅助检查内分泌系统疾病诊断原则：功能诊断：典型病例病史+临床表现不典型病例必须配合实验室检查病理诊断：包括病变性质和部位的确定影像学检查、放射性核素检查、超声检细胞学检查、静脉导管检查等。病因诊断：【诊断和鉴别诊断】一、诊断甲亢的诊断：GD的诊断：在确诊甲亢以及排除其他原因所致的甲亢的基础上，结合典型的表现、实验室检查、自身抗体的阳性诊断为GD。典型的表现：甲状腺毒症弥漫性甲状腺肿眼部表现实验室检查：TSHFT3FT4自身抗体：血TRAb等自身抗体的阳性TT3TT4FT3FT4TSH诊断甲亢垂体性甲亢T3型甲亢T4型甲亢亚临床甲亢TBG升高TBG降低甲减亚临床甲减垂体性甲减二、鉴别诊断（一）与引起甲状腺毒症的其他疾病鉴别：1.毒性甲状腺腺瘤：2.多结节性毒性甲状腺肿：3.亚急性甲状腺炎：4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎：（二）单纯性甲状腺肿：（三）神经症：【治疗】不能针对GD进行病因治疗。一般治疗•药物治疗•放射性131I治疗：破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生•手术治疗：减少甲状腺组织减少甲状腺激素的产生•其他：对症治疗一般治疗适当休息，安慰、解释，避免精神刺激等不良因素足够热量和营养，（糖、蛋白质和B族维生素等）。抗甲状腺药物（ATD）治疗硫脲类：甲基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶抑制T4转化为T3咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）治疗药物治疗适应症：①年龄轻（20岁以下）、病情轻、甲状腺较小。②不宜手术者（孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾）③术后复发不宜用131I治疗者④131I治疗前后辅助治疗。治疗剂量与疗程初治期：症状缓解，TH恢复正常1～3月减量期：2～4周2～3月维持期：1～1.5年优点：疗效肯定；一般不引起永久性甲减；方便经济使用较安全。缺点；疗程长（2～3年），停药后复发率较高，少数病例可发生严重肝脏损害或粒细胞缺乏症等。复发：半年后停药指征：甲状腺明显缩小维持量小血T3、T4、TSH正常T3抑制试验及TRH兴奋试验正常TSAb转阴放射性131I治疗适应症：①年龄大（25岁以上）;②不宜手术者（合并心、肝、肾、糖尿病）③术后复发（甲状腺次全切除术）;④药物治疗不适应者；⑤某些高功能结节者；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿禁忌症：妊娠、哺乳、年龄较小者、严重肝心肾功能不全或活动性TB、WBC﹤3X109/L或N﹤1.5X109/L、严重浸润性突眼、甲亢危象治疗放射性131I治疗并发症：①甲状腺功能减退；②突眼症加重治疗手术治疗适应症：①甲状腺Ⅲ度肿大，压迫器官②甲状腺较大，药物无效③不能长期服药者④不能放射性治疗者⑤胸骨后甲状腺伴甲亢禁忌症：①严重浸润性突眼②合并疾病，不能耐受手术③妊娠﹤3个月或﹥6个月治疗手术治疗术前准备：抗甲状腺药物控制病情，术前7～10日加服复方碘溶液并发症：①局部出血、感染；②喉上或喉返神经损伤而声音嘶哑；③甲状旁腺损伤；④突眼加重；⑤甲减。治疗其他药物治疗1.β受体阻断药可阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，阻断外周组织T4转化为T3。普萘洛尔10～40mgtid支气管哮喘可选β1受体阻断药阿替洛尔2.碘剂：过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性。复方碘液：甲状腺危象；术前准备甲状腺危象的治疗：针对诱因抑制TH的合成：PTU600mg口服或胃管注入250mg每6小时口服直至症状缓解。抑制TH的释放：服PTU1小时后加用复方碘口服液5滴每8小时一次或碘化钠碳酸锂β受体阻制剂：如普萘洛尔。氢化可的松透析治疗浸润性突眼的治疗：保护眼睛免疫抑制剂球后放射手术L-T4