内科学——甲状腺功能亢进症

COMPANYLOGOCompanyLogo甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科李连喜[e-mail]123目的及要求掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变及甲亢的病因分类和发病机制。掌握甲亢临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则及甲状腺危象的诊断和处理原则。熟悉浸润性突眼的治疗。了解甲亢放射性碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症。COMPANYLOGO主要内容概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗概述COMPANYLOGO概述—甲状腺解剖及细胞COMPANYLOGOCOMPANYLOGO概述—下丘脑-垂体-甲状腺轴1.刺激TH合成、分泌2.刺激甲状腺细胞增殖COMPANYLOGO概述—区分两个概念甲状腺毒症(thyrotoxicosis)：甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征。可分为甲亢类型和非甲亢类型。机制：激素合成分泌过多、释放过多、其他如外源性摄入。狭义的甲状腺毒症。指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症。COMPANYLOGO一.甲状腺功能亢进症类型1.弥漫性毒性甲状腺肿(toxicdiffusegoiter,Gravesdisease)2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)3.新生儿甲亢(neonatalhyperthyroidism)4.多结节性毒性甲状腺肿(toxicmultinodulargoiter)5.甲状腺自主高功能腺瘤(Plummerdisease,toxicadenoma)6.滤泡状甲状腺癌(Follicularthyroidcancer)7.碘甲亢（IIH）8.HCG相关甲亢(绒毛膜癌、妊娠一过性甲状腺毒症)9.垂体性甲亢概述—甲状腺毒症病因COMPANYLOGO二.非甲状腺功能亢进类型1.亚急性甲状腺炎2.无症状性甲状腺炎3.桥本甲状腺炎症4.产后甲状腺炎5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生概述—甲状腺毒症病因COMPANYLOGO多结节性毒性甲状腺肿Graves病COMPANYLOGO新生儿甲亢COMPANYLOGO儿童甲亢COMPANYLOGO毒性腺瘤COMPANYLOGO在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢(Gravesdisease)最常见，占甲亢的80%～85%。COMPANYLOGO讲授主要内容概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗病因及发病机制COMPANYLOGOGraves病(GD)的发病机制Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病COMPANYLOGO甲状腺内TSH受体特异性的T细胞浸润-细胞免疫。T细胞激活后释放细胞因子,刺激B细胞分泌TSH受体抗体(TRAb)-体液免疫。TRAb有3种(classificationbybiologiceffects)1)TSAb:thyroid-stimulatingantibody2)TSBAb:TSH-stimulatingblockingantibody3)TGI:thyroidgrowthimmunoglobulin(一)自身免疫COMPANYLOGOGD免疫异常发生机制：1.免疫耐受异常:自身反应的T细胞攻击甲状腺组织2.甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白(HLA-DR,B7,ICAM-1)异常表达，使其成为抗原呈递细胞(APC)，诱发加重针对甲状腺的自身免疫反应3.遗传决定的抑制性T细胞功能缺陷，辅助性T细胞和B细胞功能增强。GD是Th2细胞介导的体液免疫反应COMPANYLOGOGraves眼病(GO)的发病机制眼眶后脂肪细胞表达TSHRT淋巴细胞识别浸润眼眶细胞因子球后软组织炎症成纤维细胞糖胺聚糖球后眼外肌水肿脂肪细胞球后脂肪浸润分泌释放刺激转化COMPANYLOGO（二）环境因素（1）感染：如细菌感染（2）应激:诱发自身免疫反应（3）性激素:女性多见COMPANYLOGO（三）遗传倾向是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关单卵双生子的共显率30%～76%COMPANYLOGO遗传易感个体环境诱发因素：应激、感染等。Graves病的发生甲状腺自身免疫反应COMPANYLOGO讲授主要内容概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗病理COMPANYLOGO1甲状腺甲状腺弥漫性肿大淋巴细胞浸润2甲亢眼病淋巴细胞浸润眼外肌肉肿胀脂肪细胞浸润纤维组织增生糖胺聚糖沉积3胫前粘液性水肿纤维组织增生糖胺聚糖沉积COMPANYLOGO讲授主要内容概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗临床表现COMPANYLOGODaMo,wholivedatShaolinMonasteryatthetimeofEmperorWu,500A.D.EarliestreportedGravesophthalmopathyCOMPANYLOGOGraves病临床表现甲状腺毒症表现甲状腺肿大眼征胫前粘液性水肿及指端粗厚COMPANYLOGO甲状腺毒症表现COMPANYLOGO由于甲状腺激素分泌过多所致影响全身各系统甲状腺毒症表现1.高代谢症状群2.神经精神系统3.心血管系统4.消化系统5.肌肉骨骼系统6.生殖系统7.造血系统COMPANYLOGO甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大COMPANYLOGO甲状腺肿大COMPANYLOGO甲状腺肿大弥漫性、多数质软、无压痛，可伴血管杂音COMPANYLOGO上眼睑挛缩眼征COMPANYLOGO眼球突出COMPANYLOGO眼睑下垂COMPANYLOGO眶周水肿COMPANYLOGO眼肌麻痹COMPANYLOGO结膜充血COMPANYLOGO非浸润性（单纯性、良性突眼）上睑挛缩上睑迟滞（vonGraefer征）瞬目减少（Stellwag征）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）辐辏不良（Mobius征）一般突眼度≤18mm突眼单纯性突眼COMPANYLOGO浸润性(恶性突眼):是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现可单侧突眼和甲亢的发生不同步,可见于其他AITD.眼局部症状和体征明显需要免疫抑制治疗突眼分类COMPANYLOGOGO活动度及严重度评估Werner（1969年）NOSPECS标准Mouritis（1989年）临床活动度评分（clinicalactivityscore,CAS）1992年美国、欧洲、亚洲和拉丁美洲等18国推荐了新的GO活动性的临床评分标准。2008年欧洲GO组(EuropeanGrouponGraves’Orbitopathy,EUGOGO)推荐评估方法。COMPANYLOGO分级眼部症状和体征0(N)无症状和体征(Nosignsorsymptoms)1(O)仅有体征,无症状(Onlysigns,nosymptoms)2(S)软组织受累(Softtissueinvolvement)(既有体征又有症状,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)视力丧失Sightloss(opticnerveinvolvement）注：0~1为单纯性突眼，2~6为浸润性突眼美国甲状腺协会Graves眼病的分级(ATA,NOSPECS)COMPANYLOGOMouritis(1989年)活动指数1、疼痛（1）眼球或球后的疼痛感或压迫感（2）眼球运动时感疼痛2、充血（1）眼睑充血（2）结膜弥漫性充血3、水肿（1）球结膜水肿（2）眼阜水肿（3）眼睑水肿4、突眼度变化（1）在1~3月内眼球突出度增加2mm以上5、功能损害（1）1~3月内在斯内伦视力表上视力下降1行以上（2）1~3月内眼球运动下降在5度或以上以上每点1分，共10分，3分激素治疗有效。COMPANYLOGO1992年18个国家确定的评定标准（临床活动度评分CAS）1、自发性眼球后疼痛感2、眼球运动时疼痛3、眼睑充血4、眼睑水肿5、结膜充血6、结膜水肿7、眼阜水肿以上每点各1分，共7分，3时GO活动度较高COMPANYLOGO2008年欧洲GO组推荐方法Activitymeasures:clinicalactivityscore(CAS)SpontaneousretrobulbarpainPainonattemptedup-ordowngazeRednessoftheeyelidsRednessoftheconjunctivaSwellingoftheeyelidsInflammationofthecaruncleand/orplicaConjunctivaloedemaACAS=3/7indicatesactiveGOCOMPANYLOGO2006年欧洲GO组分级标准COMPANYLOGO1.胫前粘液性水肿见于Graves病，病因不明好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝局部皮肤增厚，突出表面无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹2.指端粗厚其他表现COMPANYLOGOCOMPANYLOGO杵状指Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生COMPANYLOGO甲亢特殊临床表现和类型1.甲状腺危象(thyroidcrisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征机制血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高应激因素使机体对儿茶酚胺的敏感性急剧增高诱因:感染、手术、创伤、放射性碘治疗等COMPANYLOGO临床表现高热，体温超过39℃，大汗心血管系统：心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑，心衰，肺水肿，循环衰竭，休克神经系统：神志障碍，躁动，昏迷消化系统：恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸COMPANYLOGO由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症临床特点:心律失常：房颤最常见。心脏扩大：心房和心室均可扩大心力衰竭：右心衰或者全心衰甲亢治疗后心衰可明显好转2.甲状腺功能亢进性心脏病COMPANYLOGO3.淡漠型甲亢多见于老年患者高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显消瘦,腹泻房颤,易患甲亢性心脏病表情淡漠易发生甲亢危象COMPANYLOGOT3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者病因可为GD、毒性结节和腺瘤T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者4.T3和T4型甲亢COMPANYLOGO定义：TSH低于正常而FT3、FT4正常多见于疾病的早期和恢复期间T4正常，T3正常,TSH降低常见于外源性甲状腺激素替代过量、自主高功能腺瘤、多结节性甲状腺肿、Graves病等。主要后果：临床甲亢、影响心血管系统如房颤发生、骨质疏松。5.亚临床型甲亢COMPANYLOGO6.妊娠期甲亢因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH。妊娠一过性甲状腺毒症：与HCG有关。新生儿甲亢。产后甲亢。甲亢控制后怀孕，应用最小剂量药物，COMPANYLOGO7.胫前粘液性水肿COMPANYLOGO8.Graves眼病（GO,TAO)COMPANYLOGO实验室和其他检查甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定影像学检查COMPANYLOGO直接反映甲状腺毒症的指标：1.TT4、FT42.TT3、FT3综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标1.131I摄取率2.甲状腺SPECT1、甲状腺激素测定COMPANYLOGO反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标TSH测定TRH兴奋试验T3抑制试验COMPANYLOGOCOMPANYLOGOCOMPANYLOGO甲状腺吸131I率：正常值为3小时5