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1山西医科大学教案（理论教学用）单位：山西医科大学第二医院教研室：内科学任课教师姓名：武晋荣课程名称：内科学授课时间：2017年4月25日2授课章节第七章肺结核(pulmonarytuberculosis)授课对象临床医学本科授课时数4学时授课时间2017年4月25日17:40授课地点红楼教学目的1.了解结核的生物学特性，传染途径和易感人群。2.掌握肺结核的发生发展过程，变态反应和免疫力的关系，肺结核的临床表现，肺结核的分类标准以及诊断和鉴别诊断要点，肺结核的治疗原则。重点难点1.概述：讲授肺结核的发病情况，强调肺结核的发病率在全球呈上升趋势，分析其原因。2.病因和发病机制：一般讲授结核菌的生物特性，感染途径及人体的反应性。3.病理学：讲授结核病的基本病理变化、转归及结核病灶的播散与恶化。4.结核病的发生与发展：以Koch现象为背景，重点讲授原发感染与继发感染的特点和关系，肺结核的演变过程以及由此而形成的常见临床类型。5.临床表现：重点讲授肺结核的全身中毒症状、呼吸系统症状及体征。6.实验室检查：重点讲解结核菌检查的方法，X线特征及结核菌素试验的方法、结果判断及其临床意义。7.诊断：重点讲授肺结核的分类标准、诊断要点和记录方法。8.鉴别诊断：一般讲授肺结核与肺癌、肺炎、肺脓肿、支气管扩张及慢性支气管炎等病的鉴别要点。9.预防：一般讲授结核病的控制策略和措施及卡介苗接种方法。治疗：重点讲授肺结核的治疗原则和方法，常用抗结核药物作用机理和不良反应。教学方法采用多媒体形式讲课，示教典型X线胸片和纤支镜，通过典型病例示教和讨论，启发学生临床思维方法，培养诊断和鉴别诊断的能力，提高独立做出防治方案的能力。3教学仪器板书、多媒体授课提纲一、概述3分钟结核病：由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，大部分发生在肺部，其他脏器的结核大多继发于肺结核之后。是严重危害人类健康的主要传染病，是全球公共卫生和社会问题，也是我国重点控制主要疾病。20世纪80年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势，原因：客观因素---HIV感染、多重耐药结核分枝杆菌感染的增多、贫困、人口增长和移民。主观因素---放松和削弱对结核病控制工作的投入和管理。二、流行病学2分钟全球疫情:1/3感染，发展中国家高发。我国疫情:1、高感染率2、高肺结核患病率3、高耐药率4、死亡人数多5、递降率低6、中青年患病多7、地区患病率差异大8、实施DOTS（全程督导短程化学）治疗项目的地区患病率低三、病因、发病机制20分钟（一）结核分枝杆菌结核病的病原菌为结核分枝杆菌。1、结核分枝杆菌属放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。包括人型、牛型、非洲型和田鼠分枝型4类。人肺结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型分枝杆菌。2、生物学特性：（1）多形性（2）抗酸性（3）生长缓慢（4）抵抗力强（5）紫外线敏感（6）菌体结构复杂（二）结核病在人群中的传播1、传染源：痰涂阳结核病患者2、传播途径：飞沫传播43、易感人群：免疫力低下者4、影晌传染性的因素：菌量多少、空间滴度、通风情况、接触程度及时间、个体免疫力（三）结核病的发生与发展1、原发感染结核菌感染和发病的生物学过程（1）起始期：细菌毒力和巨噬细胞吞噬能力（2）T细胞反应期：肺门淋巴结（3）共生期（4）细胞外繁殖传播期2、结核病免疫和迟发性变态反应结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫T淋巴细胞，尤其是CD4+T细胞在结核病免疫过程中有重要作用。迟发性变态反应3、Koch现象：即机体对结核杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象4、原发感染发生:原发病灶原发综合征发展:细胞介导特异性免疫5、继发性结核目前认为有两种不同发病方式，内源性复发和外源性重染。四、病理学10分钟(一)基本病理变化炎性渗出、增生和干酪样坏死。病理过程特点是破坏与修复常同时进行，故上述三种病理变化多同时存在，也可以某一种变化为主，而且可相互转化。主要取决于感染结核杆菌的数量、毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应状态。1、渗出为主的病变2、增生为主的病变表现为典型的结核结节3、干酪样坏死为主的病变(二)病理变化转归1.完全吸收消失早期渗出性病变、小的增生病变重点讲述名词解释52.纤维化或硬结病灶一些增生病变、较小干酪样病变经化学治疗3.钙化增生病变、经化疗后干酪样病变中的大量结核菌被杀死4.液化或形成空洞，并发支气管扩散未经化疗的干酪样坏死病变五、临床表现15分钟各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。（一）症状1、呼吸系统症状（1）咳嗽、咳痰是肺结核最常见症状（2）咯血约1/3~1/2的患者有咯血。（3）胸痛胸膜性（4）呼吸困难干酪性肺炎、大量胸腔积液2、全身症状午后潮热、盗汗、食欲减退、体重减轻、月经不调（二）体征多寡不一，取决于病变性质和范围。结核性风湿症：少数患者可以有类似风湿热样表现，青年女性六、肺结核诊断80分钟（一）诊断方法35分钟1、病史、症状和体征（1）症状、体征情况（2）诊断、治疗过程（3）肺结核接触史2、影像学诊断（1）胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法（2）影像特点部位多在上叶尖后段和下叶背段;密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶（3）胸部CT常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别3、痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法（1）痰标本的收集（2）痰涂片检查（3）培养法：金标准（4）药物敏感性测定（5）其他检测技术：PCR、特异性DNA片段等。名词解释64、纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、结核杆菌培养。5、结核菌素试验目前使用的为结核菌素纯蛋白衍化物(PPD)、PPD-RT23。注意：假阴性结果6、γ-干扰素释放试验（二）肺结核的诊断程序15分钟1、可疑症状患者的筛选2、是否肺结核3、有无活动性4、是否排菌5、是否耐药6、明确初、复治（三）肺结核分类标准和诊断要点25分钟1、结核病分类和诊断要点（1）原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核。（2）血行播散型肺结核①急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)②亚急性、慢性血行播散型肺结核。（3）继发型肺结核①浸润性肺结核②空洞性肺结核:虫蚀样空洞、薄壁空洞、张力性空洞、干酪溶解性空洞③结核球④干酪样肺炎⑤纤维空洞性肺结核（4）结核性胸膜炎（5）其他肺外结核（6）菌阴肺结核诊断标准2、痰菌检查记录格式以涂(十)，涂(一)，培(十)，培(一)表示。当患者无痰或末查痰时，则注明(无痰)或(未查)。3、治疗状况记录（1）初治（2）复治（四）肺结核的记录方式5分钟按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。七、鉴别诊断20分钟多媒体图片结合多媒体胸片讲述各型特点具体举例7（一）肺炎（二）慢性阻塞性肺疾病（三）支气管扩张。（四）肺癌（五）肺脓肿（六）纵隔和肺门疾病（七）其他疾病八、结核病的化学治疗35分钟（一）化疗原则早期、规律、全程、适量、联合。（二）化学治疗的主要作用1、杀菌作用2、防止耐药菌产生3、灭菌（三）化学治疗的生物学机制1、药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用2、耐药性3、间歇化学治疗4、顿服（四）常用抗结核病药物1、异烟肼(INH，H)2、利福平（RFP,R）3、吡嗪酰胺(PZA，Z)4、乙胺丁醇(EMB，E)5、链霉素(SM，S)6、固定剂量复合制剂(五)统一标准化学治疗方案整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。1、初治活动性性肺结核治疗方案（含初治涂阴、涂阳）（1）每日用药方案简写为:2HRZE/4HR。（2）间歇用药方案简写为:2H3R3Z3E3/4H3R3。2、复治涂阳肺结核治疗方案（1）每日用药方案简写为:2HRZSE/6-10HRE。（2）间歇用药方案简写为:2H3R3Z3E3/6-10H3R3E3。（六）耐多药肺结核九、其他治疗5分钟（一）对症治疗1、少量咯血2、大咯血（二）糖皮质激素在结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用。仅用于结核毒性症状严重者。★★必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。（三）肺结核外科手术治疗适应征十、肺结核与相关疾病3分钟8（一）HIV/AlDS（二）肝炎（三）糖尿病（四）矽肺（硅沉着病）十一、结核病控制策略与措施2分钟（一）全程督导化学治疗（二）病例报告和转诊（三）病例登记和归口管理（四）卡介苗接种（五）预防性化学治疗[小结]3分钟[思考题]2分钟1．简述Koch现象。2．简述结核病的几种基本病理变化。3．简述肺结核的主要临床表现。4．试述结核病的分类。5．简述结核菌素实验的临床应用和意义。6．试述肺结核的化疗原则和常用抗结核药物机理和不良反应。选用教材葛俊波、徐永健主编，内科学，第八版，人民卫生出版社参考教材朱元珏、陈文彬主编，呼吸病学，人民卫生出版社蔡柏蔷、李龙芸编，协和呼吸病学，中国协和医科大学出版社（理论教学用）