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消化系统疾病普通高等教育“十一五”国家级规划教材卫生部“十一五”规划教材内科学（第七版）第一章消化系统疾病总论第一章消化系统疾病的诊断方法及诊治教学目标：1.了解消化系统疾病的病因分类；2.掌握消化系统疾病的诊断方法及防治原则。教学内容：1.简述消化系统疾病的范围及发病情况。2.重点讲述消化系统疾病的诊断方法:病史和症状、体格检查、实验室和其他检查。3.重点讲述消化系统疾病的防治原则:一般治疗，药物治疗，内镜治疗和介入治疗。消化系统(DigestiveSystem)•食管Oesophagus摄食foodintake•胃Stomach消化digestion•小肠Smallintestine吸收absorption•大肠Largebowel分泌excretion•肝脏Liver合成proteins•胆道Biliarytract胆汁bileacid•胰腺Pancreas内外分泌enzymes消化道Tract附属腺Glands【消化系统结构功能与疾病的关系】胃肠道的基本生理功能：摄取、转运和消化食物、吸收营养和排泄废物。有赖于整个消化道协调的生理活动。消化道运动功能：使摄入的大块食物变成细小的食糜并与消化液充分混合，将食糜不断向前推进并使之与肠道的吸收部位充分接触，并完成排便。食物成分在胃肠内的消化、分解，有赖于胃肠道腺体、胰腺所分泌的各类消化酶、肝脏所分泌的胆汁，以及肠菌酶参与的酶促反应。消化后的小分子物质有赖于肠粘膜的吸收功能。【消化系统结构功能与疾病的关系】肝脏是体内最大的器官，是机体代谢的枢纽。是机体碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素合成代谢最主要的场所。是体内主要的解毒器官，许多的药物和外源性的毒物、多种激素、血红蛋白代谢产物、血氨等物质的代谢、灭活和排泄都在肝内进行。担负胆红素的摄取、结合、转运和分泌的功能【消化系统结构功能与疾病的关系】胃肠道的运动、分泌、血流乃至免疫功能受自主神经支配。下丘脑是自主神经的皮层下中枢，是联络大脑和低位中枢的重要环节。消化道本身还具有肠神经系统（ENS)，可以不依赖中枢神经系统而独立行使功能，称之为“肠之脑”。“脑-肠轴”、“脑-肠互动”脑肠肽学习消化系统疾病时，须有内科学及整个临床医学的完整概念，在考虑消化科问题时，要经常联系和运用其它学科和其它系统疾病的知识。例如：消化病学和腹部外科学的联系特别密切；消化性溃疡，胃肠神经官能症等的发病都牵扯到大脑皮层的功能紊乱；心源性肝硬化是由于慢性或严重心力衰竭导致肝阻性充血而引起；恶心、呕吐也常见于颅压↑、美尼尔氏综合症;上腹痛：阑尾炎、肺炎、心绞痛。第一节消化系统疾病的病因和分类消化系统疾病DiseasesofDigestiveSystem器质性或功能性•遗传缺陷Geneticdefect•发育畸形Malformation•感染Infection•自身免疫Autoimmune•变态反应Allergy•营养不良Malnutrition•代谢紊乱Metabolicdisorder•中毒Poisoning•外伤Trauma•良恶性肿瘤Tumor【病因】消化系统包括的器官很多，因此病因也十分复杂。感染：病从口入，包括：细菌、病毒、寄生虫等理化因素：生冷、辛辣（面皮）、强酸强碱、酒、药物（阿司匹林、抗痨药）营养缺乏：包括贫穷、吸收障碍、偏食、情绪…大脑皮层功能紊乱：胃肠神经官能症（紧张致腹泻、溃疡出血）其它：自身免疫（胃体胃炎）、变态反应（胃肠型紫癜）、代谢、先天性畸形、肿瘤、外伤和遗传因素等。【分类】消化系统疾病有多种分类方法，按病变器官分类：一、食管疾病：食管是一长条形的肌性管道，全长25-30cm，有三个生理狭窄部：第一个在环状软骨板下后方，第二个在食管与支气管交叉处；第三个在膈的食管裂孔处。自门齿开始，三个狭窄顺次在15、25和40cm处，三个狭窄部是食管异物、食管癌的好发部位。食管本身病变、周围器官的病变及神经功能障碍，均可是食管发生阻滞，引起吞咽困难、胸骨后灼痛。引起以上症状的食管疾病有食管炎、食管肿瘤、胃食管反流、食管裂孔疝、贲门失弛缓症、食管静脉曲张破裂出血等。反流性食管炎（轻度）反流性食管炎（中度）反流性食管炎（重度）食管息肉食管憩室食管克罗恩病食管癌食管癌（缩窄型）二、胃、十二指肠疾病：胃分为胃贲门、胃底、胃体、胃窦四部分。所谓幽门管是指幽门括约肌所环绕形成的通道，长约2.5cm。胃角位于胃体与胃窦之间，只有胃镜可辨认。十二指肠是小肠的首段、是小肠中最粗最短的一段，形成C型弯曲，拥抱胰头部，全长25cm。C环增宽——胰头癌、胰腺炎肿大压迫。十二指肠分四段：第一段Χ线下为△，称12指肠球部，此段是溃疡的好发部位，同时由于临近胆囊，症状分不清，炎症、溃疡可互相粘连、甚至穿透，形成瘘管。第二段：降部，有12指肠乳头第三段：平行部第四段：上升部。胃、十二直肠常见疾病：急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、淋巴瘤、胃粘膜脱垂、幽门梗阻、十二指肠胃反流、胃轻瘫、非溃疡性消化不良，胃神经官能症等主要症状：上腹不适、烧灼感、疼痛、厌食、反酸、嗳气、恶心呕吐等。三、小肠疾病：小肠上接胃的幽门，下与盲肠相连，全长3-9m，分为十二指肠、空肠、回肠三部分。小肠粘膜表面积约200m2，具有极大的吸收功能。小肠常见病：急性肠炎，急性出血性坏死性肠炎，肠结核，克隆氏病，吸收不良综合症。主要症状：脐周痛，腹部胀痛，腹泻，粪便呈糊状，稀水样，含有未吸收的食物成分。严重者可引起营养不良、脱水、酸中毒、电解质紊乱等全身表现。四、大肠疾病：成人大肠全长约1.5米，由盲肠、结肠(升、横、降结肠)、直肠三部分组成，外观有结肠带、肠脂垂、结肠袋三大特征，是X线阅片和手术时识别结肠的标志。回盲瓣为粘膜皱襞形成。常见疾病：克隆病、急性出血坏死性肠炎、溃疡性结肠炎、痢疾杆菌性痢和阿米巴痢、血吸虫病、结肠息肉病、结肠癌、假性肠梗阻、肠易激综合征等。主要症状：一侧或双侧腹痛、便秘或腹泻(可为粘液便、脓血便、血便)，累及直肠可有里急后重。结肠解剖五、肝胆疾病：肝是人体最大的腺体，分右叶、左叶；右叶大。肝是机体代谢枢纽，功能十分复杂，主要有：1、形成和排泄胆汁；2、代谢功能（糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素）；3、解毒作用；4、调节水、电解质的平衡；5、免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统。肝胆常见疾病有：病毒性肝炎（甲、乙、丙等型更常见）、肝脓肿、脂肪肝、肝硬化、肝癌、肝囊肿、肝寄生虫病、肝性脑病、肝功衰竭；胆囊炎、胆结石、化脓性胆管炎等主要症状：右上腹部不适及不同程度疼痛，可有胆绞痛，黄疸，肝大、门静脉高压、营养障碍等。体征：右肋下触痛，肝大、Murphy’s征阳性，门脉高压症等。六、胰腺疾病：胰腺位于上腹部深处，为腹膜后器官。自右至左分为头、颈、体、尾四部分。胰管与胆总管汇合（或单独）开口于十二指肠乳头。如该处有梗阻，胆汁→胰管→胰腺炎胰液→胆管，胆囊→胆管炎，胆囊炎胰腺N系腹神经的节支→胰腺炎，胰腺癌→刺激或压迫N→背痛胰腺兼有内分泌和外分泌功能外分泌功能：分泌碳酸氢盐和多种消化酶，胰液是人体最重要的消化酶：胰蛋白酶，糜蛋白酶，胰淀粉酶，胰脂肪酶。淀粉酶最易入血→胰腺炎时血中淀粉酶上升，并从尿中排出。综上，胰腺常见疾病有：急慢性胰腺炎、胰腺癌。主要表现：有左上腹痛，并向左侧腰背放射；胰腺分泌障碍引起的小肠消化吸收不良和代谢障碍。内分泌功能—胰岛，可分泌胰高血糖素、胰岛素、生长激素、促胃液素七、腹膜、肠系膜疾病常见疾病有急慢性腹膜炎，腹膜转移癌、肠系膜淋巴结结核。主要表现为腹痛，腹胀，压痛，反跳痛，肌紧张、腹壁柔韧感，腹水、腹块等第二节消化系统疾病的诊断方法一、病史病史是诊疗工作中不可缺少的基本资料。而且，客观而细致的采集病史，系统的归纳、分析和思考，往往为诊断提供了重要或唯一的依据，（不要过早诱导病史）。病史：现在史、过去史、个人史、家族史、性格，年龄，籍贯，性别，爱好，饮食习惯，精神因素，遗传因素等，对诊断工作都可能有重要意义。二、症状：患者主诉的性质与部位，往往对病变的部位有所提示。消化系统症状：应考虑到全身疾患或其他系统病变可有类似症状：如下叶肺炎可有上腹痛。病变在消化系统，而症状为全身症状或其他系统症状，如少数胃癌无腹部症状，表现为消瘦、贫血、乏力等。了解起病的情况和疾病发展过程，对诊断是很重要的。以往就过诊的患者，了解过去的诊断治疗经过，常可避免在诊断上的片面性和主观性。三、体征：既要重视腹部检查，又要注意全身系统检查。不论阳性体征或阴性体征的发现，都对诊断有直接或间接的帮助注意以下方面：1、一般情况：如发育、营养、神志、面容、动作、体形、体位、口腔、皮肤２、对阳性体征的思考分析如：腹壁Ｖ显露→消瘦，皮下脂肪缺乏引起，不应误为腹壁静脉曲张胃肠型→不一定是梗阻肝肋下扪及→不一定是肝大，肝病。脐周深压痛→消瘦、敏感者压迫脊柱引起左下腹包块→粪块，痉挛的结肠３、肛门指诊：尤其对便血、腹泻、便秘、下腹痛的患者检查要全面，不能漏查四、实验室和其他检查（一）化验检查：血常规：可反映有无恶性贫血、脾功能亢进等；粪：肠道感染、寄生虫、腹泻、便秘、隐血有重要意义，细菌培养＋药敏，特别强调肉眼观察；胃液分析：鉴别对良、恶性溃疡有一定意义Hp检测：是慢性胃炎的病原菌，与消化性溃疡的发生和复发及胃癌等密切相关。•幽门螺杆菌HelicobacterpyloriWarren&Marshall获2019年诺贝尔生理和医学奖肝功、血清酶：肝脏病、黄疸的鉴别。血、尿淀粉酶→胰腺病（急性胰腺病确定诊断）病毒标志检查：乙肝两对半、丙抗等ＡＦP（甲胎蛋白）→原发性肝癌腹水→肝硬化（漏出）、结核性腹膜炎（渗出）转移癌（血性、找到癌细胞）（二）内镜检查：胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、腹腔镜、胆道镜、胰管镜等；以胃镜和结肠镜最为常用，可检出大部分的常见胃肠道疾病。染色内镜、ERCP、超声内镜、胶囊内镜。四、实验室和其他检查（三）影像学检查：1、超声波检查：B超；非损伤性、重复性好、价廉，常为首选。腹腔内实体脏器检查（肝、胆、胰、脾、双肾及子宫附件等脏器的肿瘤、囊肿、脓肿、结石等病变）腹腔内实质性肿块的定位、大小、性质等判断胆囊结石诊断的敏感度达90%以上腹水探查；引导各种经皮穿刺：肝脓肿抽脓囊肿、胸腹水抽液，肿瘤穿刺活检。彩色多普勒可观察肝静脉、门静脉、下腔静脉四、实验室和其他检查（三）影像学检查：2、Ｘ线检查：（１）腹部平片：可判断腹腔内有无游离气体、钙化的结石或组织以及肠曲内的气体和液体情况；（２）钡剂造影：常用口服钡剂、钡剂灌肠造影两种方法。可观察全胃肠道。气-钡双重造影术：提高微小病变、早期癌的诊断率。可发现胃肠道的溃疡、肿瘤、炎症、静脉曲张、结构畸形及运动异常。对膈疝和胃黏膜脱垂的诊断优于内镜。注意：胃肠穿孔、近期大量出血、肠梗阻禁查。（３）胆囊胆道造影：发现胆系结石和肿瘤，胆囊浓缩和排泄功能。（4）经皮肝穿刺胆管造影术（PTC)：可确定肝外梗阻性黄疸的梗阻部位及可能的病因。（5）选择性腹腔动脉造影：主要用于腹腔内肿瘤的诊断和鉴别诊断，如肝、胰腺肿瘤，特别是原发性肝癌的早期定位；不明原因消化道出血的定位、定性诊断。（三）影像学检查：3、CT和磁共振（MRI)检查：敏感度、分辨度很高，能显示横断面解剖和可以自静脉内注入造影剂增强扫描。对病灶的定位、定性：肝胆胰肺等占位性病变；对弥漫性病变如脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等均有重要的诊断价值。对空腔脏器的恶性肿瘤磁共振（MRI)对占位性病变的定性诊断优于CT；磁共振胆胰管造影术（MRCP）：用于胆、胰管病变的诊断。（三）影像学检查：4、放射性核素检查。5、正电子发射体层显像（PET):反映生理结构而非解剖结构，根据示踪剂的摄取水平将生理过程形象化和数量化。用于消化系统肿瘤的诊断和鉴别诊断、分级。可与CT和MRI互补提高诊断的准确性。（四）活组织检查和脱落细胞检查1、活检：取活组织作组织病理