第八版糖尿病

糖尿病（DiabetesMellitus)焦煤中央医院内分泌科冯静讲授主要内容概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗糖尿病的流行病学•2007-2008年,在中华医学会糖尿病学分会组织下,在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的比例高达15.5%，我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。概述•定义：是一组由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。•长期碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性并发症；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。概述•随着生活水平的提高，糖尿病的发病率逐年增加，已成为发达国家继心血管和肿瘤之后第三大非传染性疾病。•目前我国糖尿病患病率已达9.7%。糖尿病分型•1型糖尿病：胰岛β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。（1）免疫介导性（1A）:急性型及缓发型。（2）特发性（1B）:无自身免疫证据。•2型糖尿病：从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。糖尿病分型•其他特殊类型糖尿病：病因学相对明确的高血糖状态1.胰岛β细胞功能的基因缺陷（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)（2）线粒体基因突变糖尿病2.胰岛素作用的基因缺陷（1）A型胰岛素抵抗（3）Rabson-Mendenhall综合征（2）妖精貌综合征（4）脂肪萎缩型糖尿病糖尿病分型•他特殊类型糖尿病3.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤、肿瘤、囊性纤维化病等4.内分泌疾病：胰高血糖素瘤、肢端肥大症、库欣综合征、醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢、生长抑素瘤等糖尿病分型•他特殊类型糖尿病5.药物或化学品所致糖尿病：vacor、糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、二氮嗪、苯妥英钠、烟酸等6.感染：风疹病毒、巨细胞病毒等7.不常见的免疫介导糖尿病：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体等8.其他与糖尿病相关的遗传性综合征：Down综合征、Turner综合征等糖尿病分型•妊娠期糖尿病：指妊娠期间发生的不同程度的代谢异常。不包括孕前已诊断或已患糖尿病的患者，后者称为糖尿病合并妊娠。病因和发病机制•病因尚未完全阐明，是复合病因所致的综合征与遗传、环境因素、自身免疫有关病因和发病机制•从胰岛β细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病胰岛素胰岛β细胞靶细胞病因和发病机制•糖尿病的自然进程糖尿病相关的病理生理改变糖调节受损糖尿病IFGIGT（一）遗传因素同卵双生子中同病率达30%-40%涉及多个基因，包括HLA基因和非HLA基因，已知位于6号染色体短臂的HLA基因为主效基因（免疫耐受），其他为次效基因（易感性）。目前尚未被完全认识。T1DM病因和发病机制（二）环境因素1.病毒感染：直接破坏β细胞或损伤β细胞而暴露抗原成分，启动自身免疫反应2.化学物质：链脲佐菌素和四氧嘧啶及吡甲硝苯脲3.饮食因素：过早接触牛奶及谷类T1DM病因和发病机制（三）自身免疫：体液免疫及细胞免疫体液免疫：ICA、IAA、GADA、蛋白质酪氨酸磷酸酶样抗体、锌转运体8抗体等细胞免疫：目前认为在T1DM发病中起更重要的作用，表现为致病性和保护性T淋巴细胞比例失衡及分泌的细胞因子或其他介质作用紊乱，以免疫性胰岛炎和选择性β细胞损伤为特征。T1DM病因和发病机制T1DM病因和发病机制自然史T1DM的自然进程PedDiabetes10:97-104,2009细胞(T细胞)自身免疫性胰岛素对静脉注射的葡萄糖失去反应葡萄糖耐受不良（口服）诱因时间β细胞数量糖尿病糖尿病“发病前”遗传易感性胰岛炎β细胞损伤临床发作体液自身抗体T2DM病因和发病机制基因易感性环境糖耐量正常糖耐量减低糖尿病B细胞衰竭期胰岛素抵抗胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌量与质的缺失胰岛素脉冲分泌受损B细胞衰减期胰岛α细胞功能异常和胰高血糖素样肽（GLP-1）分泌缺陷胰岛素抵抗：指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉、脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低其发病机制尚未阐明，目前认为与脂质超载和炎症有关T2DM病因和发病机制β细胞功能缺陷β细胞对胰岛素抵抗的失代偿是导致2型糖尿病发病的最后共同机制。（1）胰岛素分泌量的缺陷：早期正常或代偿性增多，后期分泌水平降低（2）胰岛素分泌模式异常：胰岛素对葡萄糖刺激的第一时相胰岛素分泌减弱或消失；OGTT中早时相胰岛素分泌延迟、减退或消失，第二时相胰岛素分泌呈代偿性升高或峰值后移；脉冲式分泌缺陷（3）胰岛素分泌质的缺陷：胰岛素原与胰岛素比例增加T2DM病因和发病机制胰岛素第一时相快速释放的意义•1、抑制肝葡萄糖产生：–直接作用于肝脏，抑制肝糖输出；–抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏；–抑制胰高血糖素分泌。•2、减轻餐后血糖上升。•3、减轻后期的高胰岛素血症。•第一相释放消失是2型糖尿病的早期缺陷，导致餐后血糖升高和餐后胰岛素继发性升高。时间8006a10a2p6p10p2a6a700600500400300200100胰岛素分泌速率(pmol/min)健康人T2DM胰岛素分泌模式胰岛α细胞功能异常和胰高血糖素样肽（GLP-1）分泌缺陷1.2型糖尿病患者α/β细胞比例显著增加，α细胞对葡萄糖的敏感性下降，从而导致胰高血糖素水平升高2.2型糖尿病患者负荷后GLP-1的释放曲线低于正常个体T2DM病因和发病机制其发生、发展可分为４个阶段：遗传易感性/环境因素高胰岛素血症和／或胰岛素抵抗糖耐量减低（IGT）临床糖尿病2型糖尿病的自然史胰岛素抵抗胰岛素分泌增多β细胞功能缺陷IGR和T2DM2型糖尿病胰岛B细胞功能渐进性衰退B细胞功能衰退可作为一种程序成为DM演变过程的一部分，由基因决定。B细胞功能30%年数020406080100B-细胞功能(%)-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10123456在发病前约10年B细胞功能已经开始下降B细胞功能50%每年以4-6%下降病理生理•胰岛素绝对或相对不足•葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多•脂肪脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高，胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒•蛋白质合成减弱，分解加速，负氮平衡临床表现一、代谢紊乱症候群二、急性并发症和伴发病三、慢性并发症•多饮•多食•多尿•消瘦•乏力、皮肤瘙痒、视物模糊•儿童生长发育受阻•许多患者可无症状一、代谢紊乱症候群病理生理•胰岛素绝对或相对不足•葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多•脂肪脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒•蛋白质合成减弱，分解加速，负氮平衡•1型糖尿病（1）免疫介导性（1A）：临床表现变化大，可以是轻度非特异性症状、典型三多一少症状或昏迷。多数青少年患者起病较急，症状较明显。某些成年患者，起病缓慢，早期临床表现不明显，经历一段或长或短的不需胰岛素治疗的阶段，成为“成人隐匿自身免疫性糖尿病”。发病初期经胰岛素治疗可有“蜜月期”。胰岛β细胞自身抗体可阳性。临床表现•1型糖尿病（2）特发性（1B）：通常起病急，β细胞功能明显减退甚至衰竭，临床表现为酮症甚至酸中毒，但病程中β细胞功能可以好转以至于一段时间无需胰岛素治疗。β细胞自身抗体检查阴性。临床表现•2型糖尿病可发生于任何年龄，但多见于成人，常在40岁以后发病，多数起病隐匿，症状相对较轻，半数以上无任何症状，不少患者因慢性并发症、伴发病或仅于健康体检是发现。常有家族史，很少自发性发生酮症酸中毒，但在应激、严重感染、中断治疗等诱因下也可发生。临床上与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病常同时或先后发生。临床表现•某些特殊类型糖尿病（1）青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）：①有三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传；②起病早，年龄25岁；③无酮症倾向，至少5年不需胰岛素治疗（2）线粒体基因突变糖尿病：①呈母系遗传；②起病早，β细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；③身材多消瘦；④常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现临床表现•某些特殊类型糖尿病（3）糖皮质激素所致糖尿病：部分患者应用糖皮质激素后可诱发或加重糖尿病，常常与剂量和使用时间相关。多数患者停用后糖代谢可恢复正常。临床表现•妊娠期糖尿病通常在妊娠中、晚期出现，一般只有轻度无症状性血糖增高。分娩后血糖一般可恢复正常，但未来发生2型糖尿病的风险显著增加，故妊娠期糖尿病患者应在产后6-12周筛查糖尿病，并长期追踪观察。临床表现•急性严重代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒和高渗高血糖综合征糖尿病并发症•感染性疾病皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）糖尿病并发症•慢性并发症微血管并发症大血管并发症神经系统并发症糖尿病足其他糖尿病并发症•微血管并发症：糖尿病肾病是T1DM的主要死因，在T2DM，其严重性仅次于心脑血管疾病。常见于病史超过10年的患者。病理改变有3种类型：①结节性肾小球硬化，有高度特异性；②弥漫性肾小球硬化，最常见，对肾功能影响最大，特异性较低；③渗出性病变，特异性不高。肾活检所见组织学改变与临床表现和肾功能损害程度缺乏恒定的相关性。糖尿病慢性并发症•微血管并发症：糖尿病肾病Ⅰ期：肾脏体积增大，肾小球滤过率增加Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿蛋白排泄率多正常或呈间歇性增高（如运动后）Ⅲ期：早期肾病，肾小球滤过率仍高于正常或正常，出现微量白蛋白尿，30-300mg/24h糖尿病慢性并发症•微血管并发症：糖尿病肾病Ⅳ期：临床肾病，肾小球滤过率下降，，尿蛋白逐渐增多，尿白蛋白300mg/24h，可伴有浮肿、高血压，肾功能逐渐减退Ⅴ期：尿毒症期，血肌酐升高糖尿病慢性并发症•微血管并发症：糖尿病肾病ADA（2012）推荐筛查和诊断微量白蛋白尿采用测定即时尿标本的白蛋白/肌酐比率，30ug/mg，30-299ug/mg，≥300ug/mg分别定义为正常，微量白蛋白尿和大量白蛋白尿。糖尿病患者每年应检测血肌酐，估算GFR。在诊断糖尿病肾病时，应排除其他肾脏疾病，必要时做肾穿刺病理检查。糖尿病慢性并发症•微血管并发症：糖尿病视网膜病变常见病程超过10年的患者，是失明的主要原因。2002年国际临床分级标准依据散瞳后检眼镜检查，将其分为两大类、六期。Ⅰ期：微血管瘤、小出血点Ⅱ期：出现硬性渗出Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出以上三期为背景性视网膜病变糖尿病慢性并发症•微血管并发症：糖尿病视网膜病变Ⅳ期：新生血管形成、玻璃体积血Ⅴ期：纤维血管增殖、玻璃体机化Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离、失明以上三期为增殖性视网膜病变，常伴有糖尿病肾病及神经病变糖尿病慢性并发症•微血管并发症：糖尿病心肌病心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起的广泛灶性坏死，可诱发心衰、心律失常、心源性休克和猝死。可与其他心脏病共存，预后较差。糖尿病慢性并发症•大血管并发症：动脉粥样硬化主要侵犯主动、冠状动脉、颈部动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉等糖尿病慢性并发症•神经并发症1.中枢神经系统并发症：伴严重DKA、高渗高血糖状态或低血糖症出现的神志改变；缺血性脑卒中、脑老化加速及老年性痴呆2.周围神经病变：表现多种多样，远端对称性多发性神经病变；局灶性单神经病变；非对称性的多发局灶性神经病变；多发神经根病变（糖尿病性肌萎缩）糖尿病慢性并发症•神经并发症3.自主神经病变：一般预后不良，表现为胃排空延迟、腹泻、便秘、休息时心动过速、排汗异常、残余尿量增加等糖尿病慢性并发症•糖尿病足指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏糖尿病慢性并发症•其他视网膜黄斑变性、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病等