导尿知情同意书

导尿知情同意书姓名性别年龄床号（住址）电话是否留置导尿目的：并发症：□解除尿潴留□泌尿系统感染□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿道粘膜损伤□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□引流不畅□减轻腹部手术切口张力□拔管后尿潴留□局部用药□其他□其他导尿存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：□插管失败□一次插管不成功，反复插管，造成尿道损伤，出血、疼痛。□气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。□尿液自尿道口溢出。□腹痛及异物感。□尿管过敏尿道口红肿、疼痛。□拔管困难。□拔管后尿道疼痛、出血。注意事项：□切勿自行拔管□保持尿道口清洁□多喝水□遵医嘱使用药物□遵医嘱复查，定期更换尿袋、尿管时间以上事项护士已详细说明，我已理解。同意进行插尿管的操作。患者（或家属）签名：与患者关系：护士签名：年月日时分患者处于紧急状态，需要立即给予操作。医师签名：