肺结核课件

肺结核(pulmonarytuberculosis)学习内容•概述•流行病学•肺结核的病因、病理•肺结核的发生、发展及转归•临床表现•诊断•治疗•国内外结核病的研究进展•目前我国结核病控制策略与措施概述定义结核病是由结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。流行病学(epidemiology)全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位每年因结核病死亡人数约200-300万/年由于AIDS/HIV流行,耐多药Tb菌及患病人数迅速增多。WHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态”1998年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓”流行病学全球疫情:全球有1/3的人(约20亿)曾受到结核菌感染.结核病的流行状况与经济水平大致相关.结核病的高流行与国民生产总值(GDP)的低水平相对应.WHO把22个国家列为结核病高负担、高危险国家我国就是其中之一.我国疫情:根据第4次全国结核病流行病学抽样调查我国结核病的疫情特点为:高感染率高肺TB患病率高耐药率高死亡率递降率低中青年患病多（15-59岁年龄段涂阳肺结核占全部涂阳患者的61.6%)地区患病差异大实施DOTS项目的地区患病率低流行病学我国2000年流行病调查资料：患病率0.367%（367/10万）菌阳患病率0.16%(160/10万)涂阳死亡（1999年）13万/年Tb菌耐药率全国传染源200万全国活动Tb500万0.122%(122/10万)全国约有150万相当于其他传染病死亡人数总和的2倍初始耐药18.6%初始耐多药7.6%获得性耐药46.5%获得性耐多药17.1%结核病的病菌为:结核菌1882年德国微生物学家罗伯特·科赫研究发现,为细长、稍弯的杆菌.长2-7um宽0.3-0.5um,无荚膜、鞭毛、芽孢.结核菌特点:多形性生长缓慢抗酸染色阳性对湿热的敏感性菌体结构复杂病因-结核杆菌病因-结核杆菌涂片抗酸染色阳性——又称抗酸杆菌一般细菌无抗酸性,因此,抗酸染色氏是鉴别分枝杆菌与其他细菌的方法之一.Tuberclebacillus痰涂片抗酸染色（+）菌---约5%为其他非典型分支杆菌湖南调查：人型82.3%牛型13.1%非典型分支杆菌4.6%病因-结核杆菌病因-结核杆菌抵抗力强:在潮湿处能生存个5月以上,但对热的耐受性很弱烈日曝晒2h70%酒精2min紫外线30min煮沸5min5～12%来苏水24h痰吐于纸上烧掉是最简便方法病因-结核杆菌结核杆菌分型：人型、牛型、鼠型结核病的传播传染源:排菌病人传播途径:呼吸道传播消化道其它易感人群：影响传播的因素：咳嗽含菌微滴核吐痰含菌尘土结核病发生、发展人感染结核杆菌后是否会发病？入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低结核病发生、发展1.原发感染—当人体首次吸入含TB菌的微滴,TB的类脂质等成分,能抵抗溶酶体酶的破坏作用,在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖,引起肺组织局部的炎症病变,称原发灶.原发病灶中的TB菌沿着肺内引流的淋巴管到达肺门淋巴结,引起肺门淋巴结的肿大.原发病灶和肿大的肺门淋巴结称原发综合征或原发性结核.原发病灶继续扩大可直接或经血液播散到邻近组织器官.发生结核病.结核病发生、发展当TB首次侵入人体开始繁殖的同时,人体通过细胞介导的免疫系统对TB菌产生特异性免疫,使原发病灶、肺门淋巴结和播散至全身各器官的TB菌停止繁殖.原发灶迅速吸收或留下少量钙化灶.肿大的肺门淋巴结逐渐缩小,纤维化或钙化,播散到全身各器官的TB菌大部分被消灭.这就是原发感染最常见的良性过程.但有少量TB菌没有被消灭,处于休眠期成为潜在病灶,当机体免疫功能下降时,重新繁殖,发生TB病.结核病发生、发展结核病免疫主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。2.结核病免疫和迟发性变态反应结核病发生、发展结核病免疫具体过程（细胞免疫）：入侵的结核菌→被吞噬细胞吞噬后→将抗原信息传递给T淋巴细胞,使之致敏→致敏的再次遇到结核菌→释放细胞因子(白介素、肿瘤坏死因子、趋化因子等)→使淋巴和单核细胞聚集到结核菌入侵部位→逐渐形成结核结节→限制结核菌扩散并杀死结核菌.(细胞免疫占优势,结核感染被控制)变态反应结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起：强烈病灶反应――渗出、干酪坏死全身反应――Tb中毒症状其他表现――多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生Ⅳ型（迟发型）变态反应。变态反应Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）Tb菌10~14D2~3D初感染再感染局部红肿、溃烂豚鼠死亡（初次感染，对Tb菌无免疫力）浅表溃烂愈合(无播散)(具有免疫力)Tb菌豚鼠局部红肿、结核菌大量繁殖局部淋巴结淋巴血液循环全身播散结核病发生、发展3.继发结核受过Tb菌感染成年人病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散具有免疫力、变态反应结核病发生、发展•3.继发性结核：有两种观点：•1.是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病，此为内源性复燃学说。据统计约10％的结核分枝杆菌感染者，在一生的某个时期有可能发生继发性结核病。•2.另一种观点认为继发性结核病是由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性再感染学说。•继发性结核有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性需积极治疗。病理改变结核病的基本病理变化是:炎性渗出、增生和干酪样坏死.结核病的基本病程过程特点:破坏与修复同时进行、渗出、增生干酪样坏死多同时存在，互相转化。这取决于结核菌感染的量、毒力大小和机体变态反应。病理改变1.渗出白细胞浸润、组织充血、水肿病理改变2、增生（发生在菌量较少,人体细胞免疫占优势的情况下）epithelioidcellsLanghansgiantcellsLymphocytesfibroblastcells病理改变tubercle病理改变3、干酪坏死Caseation起病缓慢，（轻者可无症状）临床表现结核中毒症状午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经呼吸道症状咳嗽、咳痰、咯血（1/2～1/3）、胸痛，重者可出现呼吸困难症状炎性病灶毛细血管扩张；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；硬结钙化机械损伤血管；结核性支气管扩张。大咯血引起二种严重后果：失血性休克（短时间失血——血容量急剧下降）窒息（血块阻塞大气道）：烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急紫绀；咯血原因病变范围小、深---无体征病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎---实变征慢性纤维空洞性肺结核---类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位）体征无特异性，多在上肺部(好发:双上肺尖后段、下叶背段)临床表现体征诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法（一）诊断方法病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史影像学检查:可早期发现病灶,可了解病变部位、范围、性质、动态发展情况。痰菌检查:诊断结核最可靠依据。也是制定化疗方案和判断疗效最主要的指标。阳性可确诊,提示开放性结核,具有传染性。（一）诊断方法结核菌素试验：试验人体对结核的Ⅳ型变态反应其他实验室检查：Blood-Rt、ESR、Tb-IgG、IgM纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗。淋巴结活检经皮肺穿刺活检诊断方法-X线特点病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。诊断方法-X线特点浸润病灶云雾状、淡薄、边缘模糊阴影干酪病灶密度较高、浓密不一诊断方法-X线特点空洞病灶出现透光区诊断方法-X线特点纤维钙化、硬结病灶斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚诊断方法-X线特点病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。诊断方法-X线特点反复多次检查（3次）涂片抗酸染色：5000~10000条/ml集菌：＜10000条/ml培养：生长慢，4-6周药物敏感性测定：PCR-Tb-DNA诊断方法--痰菌检查OT（oldtuberculin）——结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提纯的结核蛋白衍生物常用浓度：OT5IU0.1mlPPD1:10000方法：选择左前臂屈侧中上部1/3处皮内注射诊断方法-结核菌素试验判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2）5mm（—）5－9mm弱阳性（+）10-19mm阳性（++）20+mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（+++）结核菌素试验结核菌素试验临床意义：5IU阳性,成年人表示曾受结核菌感染,不一定患病,(我国成年人70+%阳性)＜3岁儿童,提示有活动性结核强阳性(+++),代表有活动结核5IU(－),一周后重复(增强)试验仍(－),可除外结核感染。结核菌素试验临床意义：下列情况可出现结核菌素试验阴性：①受结核菌感染小于四周②重症结核病或严重营养不良③使用免疫抑制剂和激素④免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、HIV、结节病等）⑤少数老年人⑥无反应性结核病诊断方法-实验室检查血象：一般正常，淋巴分类↑，Ⅱ型WBC可↑或↓血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法（二）诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核（3）确定有无活动性结核：x线是否有炎性成分，有无症状（4）是否排菌：查痰诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法2004年新的结核病分类标准：1：原发型肺结核2：血行播散型肺结核3：继发型肺结核4：结核性胸膜炎5：肺外结核6：菌阴肺结核（三）临床分型及诊断要点1.原发型肺结核（Primarytuberculosis）包括原发综合征、胸内淋巴结结核；哑铃征2.血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核急性粟粒性肺结核（Miliarytuberculosis）亚急性血源播散性肺结核3.继发型肺结核（Postprimarytuberculosis）多见于成年人，病程长、易反复是临床最常见的类型X线特点：具多态性、好发于上叶尖后段和下叶背段以浸润病灶、空洞、结核球、干酪肺炎、纤维空洞为主病变。包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核浸润型肺结核:浸润渗出性结核病变和纤维干酪病变多发生在肺尖、锁骨下X线特点:小片状或斑片状阴影，可融合形成空洞。右上肺浸润性肺结核空洞型肺结核--引流支气管--形成溶解性空洞.洞壁多规整.--引流支气管半堵塞--形成活瓣--张力性空洞--引流支气管--支气管播散.干酪病变溶解右上肺空洞性肺结核肺结核球1.干酪病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞愈合而形成.2.临床多无症状3.80%的结核球周围有卫星灶干酪性肺炎1.多数起病急,症状重.长期高热伴胸疼2.多发生在机体免疫力低下和体质弱又受到大量结核菌感染的患者3.X线:呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影.易发生空洞.4.痰结核菌多阳性慢性纤维空洞性肺结核病程长,反复进展恶化,肺组织破坏严重,肺功能差.双侧或单侧出现纤维厚壁洞和广泛的纤维增生,造成不可逆的组织器官改变X线可见:气管移位,肺门抬高.肺纹理呈垂柳样,患者肺组织收缩纵隔向患侧移位,胸膜沾连,胸廓塌陷,肋间变窄和代偿性肺气肿常耐药,治疗困难,费用高,愈后差.4.结核性胸膜炎（TuberculousPleurisy）包括干性、渗出性、结核性脓胸；5.肺外结核以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）菌阴肺结核1.典型肺结核临床症状和胸部x线表现2.抗结核治疗有效3.临床排除其它非结核性肺疾病4.PPD强（＋）、Tb－抗体（＋）5.PCR和探针检测（＋）6.肺外组织病理证实