心电图危急值识别

心电图危急值识别主讲人：吴宝红心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命，如果能及时识别诊断，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。。现就临床常见心电图危急值报告范围做一详细阐述。一、心脏停搏心脏停搏（又称全心停搏）是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官严重缺血、缺氧，可导致死亡。引起心脏停搏最常见的原因是快速室性心律失常（室速、室颤、室扑），其次为缓慢性心律失常或心室停搏，较少见的为无脉电活动。临床根据心脏停搏后的心电图变化，将心脏停搏分为三型：（1）心室颤动（心脏不能搏血）；（2）电-机械分离（心肌已无收缩能力）；（3）心室停搏（心肌完全失去电活动能力，心电图呈一直线）（见图1~3）。心脏停搏的心电图表现为一段较长时间内无P-QRS-T波群，其长间期与正常窦性的PP间期之间无倍数关系，长间歇后可见交界性、室性逸搏或逸搏心律。二、急性心肌缺血、损伤、梗死1、急性心肌缺血心电图特征急性心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型、下垂型及J点型压低，ST段压低≥0.10mv，持续时间1min以上，ST段压低出现在两个或两个以上相邻的导联，ST段压低可以单独发生、也可同时伴有QRS波群、T波或U波的改变，如T波对称倒置等（见图4）2、急性心肌损伤心电图特征急性心肌损伤心电图主要表现为ST段抬高及T波高尖（图5）。ST段改变常具有以下特点:①有动态变化；②能定位诊断；③有对应性改变；④在慢性冠状动脉供血不足的基础上发生急性心肌缺血时，ST-T改变的程度加重。3、急性心肌梗死心电图特征心电图特征：（1）宽而深的Q波，Q波＞R/4、＞0.04s。（2）ST段弓背向上型抬高。（3）T波倒置。（4）对应导联ST段压低（见图6）。心肌梗死分期：（1）超急性期：急性心肌梗死发生后数分钟至数十分钟，T波高耸，ST段斜型抬高，无病理性Q波。（2）急性期：急性心肌梗死发生后数小时至数天，心电图表现为R波降低，坏死性Q波形成，ST段呈弓背型抬高，T波对称性倒置。（3）亚急性期：急性心肌梗死发生后数天至数周，ST段回至基线，T波转变为双向或倒置。（4）陈旧期：急性心肌梗死发生3~6个月后，可有Q波或Q波消失，ST段回至基线，T波直立或双向、倒置。急性无Q波型心肌梗死曾称为“非透壁性”心肌梗死，心电图主要表现为ST-T改变，但始终不出现异常Q波，ST段改变视梗死部位的不同有抬高和下移两种，其中以后者多见，因此急性无Q波型心肌梗死基本等同于非ST段抬高型心肌梗死。有人提出上述ST-T改变持续24小时以上时，才考虑急性无Q波型心肌梗死的诊断。酷似心肌梗死的心电图表现:①心肌炎：ST-T变化累及的导联较广泛而非与冠状动脉支配区相一致的导联，且常伴有传导系统异常；②心包炎、③肺栓塞心电图变化仅局限于右心导联，很少波及V5\V6导联，且常伴有S1QⅢTⅢ，电轴右偏，右束支阻滞；心肌梗死定位：以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位。（1）高侧壁：Ⅰ、aVL导联；（2）下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联；（3）间隔部：V1、V2导联；（4）前壁：V3、V4导联；（5）前间壁：V1、V2、V3、V4导联；（6）心尖部：V3、V4、V5导联；（7）外侧壁：V5、V6导联；（8）前外侧壁：V3、V4、V5、V6导联；（9）侧壁：V5、V6、Ⅰ、aVL导联；（10）广泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5、V6导联；（11）正后壁：V7、V8、V9导联。以往认为额面导联中的aVR导联对急性心肌梗死的定位诊断意义不打，但最近的研究表明，aVR导联在急性心肌梗死的诊断上亦有很大的价值，主要观点有：①前壁急性心肌梗死如伴有aVR导联ST段太高，提示左前降支闭塞发生在第一间隔支近侧；②下壁或前壁急性心肌梗死如伴有aVR导联ST段下移，提示梗死面积大，预后不良；③心绞痛发作时，如果Ⅰ、Ⅱ、V4—V6导联ST段下移伴有aVR导联ST段抬高，则提示左主干病变。三、致命性心律失常1、心室扑动、颤动心室扑动（ven-tricularflutter）和心室颤动（ventricularfibrillation）分别为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，阿-斯综合征发作和猝死。室颤是导致心源性猝死的严重心律失常，也是临终前循环衰竭的心律改变；而室扑则为室颤的前奏。直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤的首选措施。心室扑动的心电图特征：P-QRS-T波群全消失，代之以形态、振幅、间隔较为匀齐的正弦波（扑动波），频率150~250次/min。心室颤动的心电图特征：P-QRS-T波群完全消失，代之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形态不一的杂乱波，频率25O~5OO次/min2、室性心动过速室性心动过速（简称室速），是指起源于希氏束分叉处以下的3个或3个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。心电图特征：（1）3个或以上的室性早搏连续出现；（2）QRS波群形态宽大畸形，时限≥0.12s，ST-T方向与QRS波群主波方向相反；（3）心室率通常为100~250次/min，心律规整，也可不匀齐；（4）室房分离；（5）通常突然发作；（6）心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，突然发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与室性搏动之间（见图8~10）。心室夺获与室性融合波的存在为确诊室速提供了重要依据。按室速发作时QRS波群的形态，可将室速分为单形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。室速是一种严重的快速性心律失常，可发展成心室颤动，致心源性猝死。同时有心脏病存在者病死率可达5O%以上，所以必须及时诊断，及时处理3、多源性、RonT型室性早搏多源性室性早搏由两个或两个以上异位起搏点产生的室性早搏，称为多源性室性早搏，其心电图表现为两种或两种以上不同形态、联律间期不等的早搏。常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒患者4、频发室性早搏并Q-T间期延长各种疾病或药物均可引起Q-T间期延长，其中部分患者发生了室性早搏、室速。因此，长期以来把Q-T间期延长看成危险的预后指标之一。然而，Q-T间期延长并不一定都有严重室性心律失常。只有Q-T间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才发生严重室性心律失常。因此，对这类患者应及时查明原因，给予积极有效地预防或治疗，以防猝死。Q-T间期延长的主要病因有原发性Q-T间期延长综合征、抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等。长Q-T间期时的室性早搏易诱发尖端扭转型室性心动过速（TorsaddePointes，TdP），心电图表现为一系列快速宽大畸形的QRS主波方向围绕基线进行扭转，大约3~10个心搏突然发生相反方向的转变。常呈阵发反复发作，多导联心电图同步记录更易于识别此种现象。TdP发作前后，心脏的基本心律频率较慢，复极延迟，表现为Q-T或Q-U间期延长，T波宽大切迹，U波高大，可与T波融合在一起。TdP常出现于长R-R周期之后，由RonT现象室性早搏所诱发（见图16、17）5、预激伴快速心房颤动预激合并房颤是常见的恶性心律失常，极易诱发室速、室颤，其本身也会导致心室的不规则收缩，影响心室的射血功能。心房颤动f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍，若R-R间期≤0.25s可以引发室颤而危及生命。心电图特点：心室率极快（＞200次/min），QRS波群可呈完全、部分预激或室上性6、心室率＞180次/min的心动过速心室率＞180次/min时多为阵发性室上性心动过速，多由折返机制引起，可发生在窦房结、心房、房室结、房室之间；常见于冠心病、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可见于无任何病因，或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。临床表现：（1）心率快，多在160~220次/min，节律规则。（2）心悸或胸内有强烈的心跳感。（3）多尿、出汗、呼吸困难。（4）持续时间长可导致严重循环障碍，引起心绞痛、头昏、晕厥，甚至心衰、休克。（5）突然发作又突然停止，在发作停止时，由于恢复窦性心律间歇太长，偶有发生晕厥者。（6）刺激迷走神经多可终止。（7）心音绝对规则一致，颈静脉不出现炮波。脉搏细速，血压可下降（见图20~22）。7、二度Ⅱ型及高度、三度房室阻滞二度Ⅱ型房室阻滞心电图特点：（1）P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室传导为2:1、3:1；（2）P-R间期固定；（3）长R-R间期是短R-R间期的整倍数。高度房室阻滞是指房室传导比例超过2:1的房室阻滞，表现为3:1、4:1、5:1等。心电图特点：（1）P波频率大于QRS波群频率。（2）绝大多数P波受阻未下传。（3）常有心室夺获，P-R间期延长。高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似8、心室率＜45次/min的心动过缓心动过缓是由于心脏病变引起博动异常变慢的病理现象。正常成人的窦性心率为60~100次/min，如果超过100次/min称为窦性心动过速，低于60次/min称为窦性心动过缓。患者心率下降到45次/min以下，可出现头晕、一过性黑蒙、乏力、心悸、胸闷、气短、有时心前区有冲击感，严重者可发生晕厥（见图25）9、＞2s的心室停搏＞2s的心室停博多见于病态窦房结综合征、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞。频发出现大于2s的心室停博可出现头晕、一过性眼黑、乏力；停搏时间超过3s是非常危险的，可引起恶性室性心律失常，导致猝死（见图26、27）10、严重高钾血症心电图改变血钾浓度参考范围为3.5~5.5mmol/L，血钾浓度＞5.5mmol/L，称为高血钾症。心电图特征：（1）T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4导联最为明显，此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化；（2）QRS波群时限增宽，P波低平，严重者P波消失，出现窦-室传导；（3）ST段下移；（4）各种心律失常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性静止，严重者出现室性心动过速、心室颤动（见图28）不同血钾浓度的心电图表现：血钾浓度＞5.5mmol/L时，T波高尖呈“帐篷状”，Q-Tc缩短；血钾浓度＞6.5mmol/L时，T波继续增高，QRS波群开始增宽；血钾浓度＞7.0mmol/L时，P波增宽，P-R间期延长，QRS波群继续增宽；血钾浓度＞8.5mmol/L时，P波可消失，QRS波群明显增宽，ST段压低，可出现房室交界区心律或窦-室传导；血钾浓度＞12.0mmol/L时，可出现室速、室颤、心室停搏（见图29）